近期，浙江省頒發(fā)了《浙江省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)法付費細(xì)則（試行）》的通知，該細(xì)則的出臺，加快了國家醫(yī)保局啟動DRG支付改革的進(jìn)程。這也是國內(nèi)首個頒發(fā)地方DRG支付規(guī)則的省級單位。

5月11日，浙江省醫(yī)保局印發(fā)通知稱，推行基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85％由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；超支部分的85％由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。這里的醫(yī)保基金是指統(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費用的除個人賬戶外的基本醫(yī)療保險基金。

這項舉措的出臺，對住院患者支付醫(yī)療費用是沒有影響，因為這套DRG點數(shù)付費暫行辦法是建立在以往住院患者的費用基礎(chǔ)上制定的，影響較大的是醫(yī)保局與醫(yī)院結(jié)算的方式，所以醫(yī)院病案科和醫(yī)�？频墓ぷ鞣绞胶蜏贤ǚ绞揭残枰�改變。對于醫(yī)保部門而言，選擇點數(shù)法的政策管理側(cè)重點在于如何控制住院數(shù)量的增長，即管控好人頭人次比的增加。

DRG支付是動態(tài)支付，醫(yī)�？菩枰獙崟r關(guān)注

浙江省杭州市推行的DRG點數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，運用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費用與權(quán)重之間的相對比價關(guān)系，換算出每個DRG組的點數(shù)，并以病組點數(shù)來分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的付費方式。

據(jù)中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院講師、清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心博士后廖藏宜介紹，其計算邏輯為：

在完成DRG分組后，首先根據(jù)過去兩年或三年的各DRG組例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1000得出各DRG組的基準(zhǔn)點數(shù)；

然后根據(jù)過去兩年或三年各級別醫(yī)院例均住院費用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組的基準(zhǔn)點數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級別醫(yī)院各DRG組的病例點數(shù)；

最后根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實際入組病例的總點數(shù)，確定每個月的浮動點值作為月度預(yù)付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實際入組病例的總點數(shù)，確定最終的清算點值，病例點數(shù)乘以點值即為各個醫(yī)院某DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)。

而大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保科更關(guān)心于DRG實施層面的應(yīng)對策略，以及預(yù)見醫(yī)保支付風(fēng)險時的應(yīng)對措施。在DRG支付流程中，醫(yī)院最應(yīng)該做三件事情：提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、具備內(nèi)部分組預(yù)測能力、分析醫(yī)保局反饋回來的標(biāo)簽。

同時，在DRG支付試運行期間，醫(yī)院要結(jié)合自身病案情況，進(jìn)行詳細(xì)分析，并積極反饋，以促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局相關(guān)政策的不斷優(yōu)化。因為DRG支付方式改革是一個不斷完善、不斷優(yōu)化的、動態(tài)的過程，在這個過程中，會出現(xiàn)許多問題，需要醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構(gòu)，還包括部分商業(yè)保險機構(gòu)和患者的共同努力。

在此過程中，醫(yī)院一方面要建立溝通申訴機制，提高質(zhì)控和分組的能力；另一方面還需要將醫(yī)保局反饋的標(biāo)簽進(jìn)行對比分析，內(nèi)部問題及時整改，外部問題及時溝通。如針對醫(yī)保局提供的標(biāo)簽，醫(yī)院需對其進(jìn)行綜合分析，大致包含兩個方向：一方面分析院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在的問題；另一方面分析當(dāng)?shù)胤纸M方案存在的需要溝通的問題。

醫(yī)保DRG支付的到來，給醫(yī)保業(yè)帶來了更大的壓力，更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)�？萍皶r向醫(yī)保局反映情況、分析原因、提出建議、合理協(xié)商，更切實提高了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的水平與實效，也能減少醫(yī)院運行過程中可能發(fā)生的政策性虧損，更能推動醫(yī)保改革的不斷完善，需高度重視醫(yī)保管理工作中的溝通與交流。