此外，居民還能通過(guò)電視端、手機(jī)端及一體機(jī)端，獲得豐富多彩的健康管理服務(wù)體驗(yàn)，覆蓋監(jiān)測(cè)、教育、干預(yù)、自我管理，全方位增強(qiáng)居民對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的獲得感。

表3 智慧家庭醫(yī)生與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生履約內(nèi)容對(duì)比

數(shù)據(jù)來(lái)源：調(diào)研訪談，蛋殼研究院整理

（4）支撐層

支撐層作為整個(gè)智慧家庭醫(yī)生工作站的核心，為監(jiān)管層、簽約層、履約層的服務(wù)提供硬件和軟件支持。硬件設(shè)備包括隨訪包、公衛(wèi)一體機(jī)、手機(jī)、家醫(yī)PAD、查體車等。軟件系統(tǒng)嵌入硬件設(shè)備中，主要功能是實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的采集、上傳、存儲(chǔ)、分析以及反饋。

隨訪包配備工作Pad、身份證讀卡器、血壓計(jì)、血糖儀、血氧儀、額溫槍及體脂稱等便攜式醫(yī)療設(shè)備，能夠?qū)崿F(xiàn)電子簽約、常規(guī)檢查和常見(jiàn)病診斷等功能，同時(shí)能夠?qū)⑾嚓P(guān)數(shù)據(jù)同步上傳至家庭醫(yī)生云平臺(tái)，平臺(tái)通過(guò)人工智能運(yùn)算，反饋分析結(jié)果，供家庭醫(yī)生醫(yī)療決策提供參考。

公衛(wèi)一體機(jī)提供快速心電監(jiān)測(cè)、血糖血壓監(jiān)測(cè)、體質(zhì)辨識(shí)等服務(wù)，居民通過(guò)公衛(wèi)一體機(jī)能夠查詢健康檔案、自測(cè)健康狀況。所有公衛(wèi)一體機(jī)都與數(shù)據(jù)管理平臺(tái)連通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

手機(jī)APP推出電子簽約、免費(fèi)問(wèn)診、健康檔案查詢、健康教育等功能，簽約居民可以在線簽約，在線問(wèn)診、在線評(píng)價(jià)服務(wù)、在線學(xué)習(xí)等，家庭醫(yī)生也可以完成在線隨訪、健康監(jiān)測(cè)等。

家醫(yī)Pad作為家庭醫(yī)生的移動(dòng)辦公室，攜帶方便，功能齊全。家庭醫(yī)生通過(guò)Pad可以實(shí)現(xiàn)簽約管理、履約管理、會(huì)診管理、健康管理等功能。

查體車配備醫(yī)療常規(guī)設(shè)備，如B超機(jī)、血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)及心電檢測(cè)儀等，其應(yīng)用場(chǎng)景主要為家庭簽約服務(wù)、公衛(wèi)查體服務(wù)、專項(xiàng)查體服務(wù)（兩癌艾滋病腫瘤篩查等）、遠(yuǎn)程醫(yī)療診斷及健康管理等。

家庭醫(yī)生云平臺(tái)包含預(yù)約中心、數(shù)據(jù)中心、績(jī)效中心及會(huì)診中心，滿足智慧家庭醫(yī)生生態(tài)中所需要的簽約管理、健康檔案管理、履約管理、會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、評(píng)價(jià)管理及健康管理等七大核心功能。能夠?qū)崟r(shí)接收其他終端上傳的簽約協(xié)議、健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、會(huì)診數(shù)據(jù)、健康管理數(shù)據(jù)等，并進(jìn)行分析計(jì)算，將相關(guān)結(jié)果及時(shí)反饋至終端。

同時(shí)，家庭醫(yī)生云平臺(tái)與醫(yī)院信息化系統(tǒng)、衛(wèi)生主管部門(mén)監(jiān)管平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，醫(yī)院能夠隨時(shí)查詢轉(zhuǎn)診患者的健康檔案、基本醫(yī)療服務(wù)等信息，以便更好地進(jìn)行治療。主管部門(mén)也可以隨時(shí)調(diào)取各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)情況，方便進(jìn)行監(jiān)管和考核。

表4 智慧家庭醫(yī)生支撐層服務(wù)功能

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下面，我們將結(jié)合湖北十堰、廣西河池的智慧家庭醫(yī)生落地案例，詳細(xì)剖析智慧家庭醫(yī)生如何賦能基層醫(yī)療服務(wù)。

案例：打造慧家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范本

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建立在進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療的大背景之下，從2016 年開(kāi)始，逐步在全國(guó)200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。

按照家庭醫(yī)生簽約的政府規(guī)劃，在2017年簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30％以上，重點(diǎn)簽約人群覆蓋率達(dá)到60％以上；在2020年，將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

在傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約落地過(guò)程中，傳統(tǒng)家庭醫(yī)生所面臨的服務(wù)效能低、家庭醫(yī)生缺乏、居民獲得感差及規(guī)范管理難等諸多問(wèn)題，使得傳統(tǒng)家庭醫(yī)生服務(wù)的推進(jìn)面臨巨大的壓力。

在信息化快速發(fā)展的進(jìn)程中，以“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生的智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化模式，能夠充分利用信息化技術(shù)，解決諸多傳統(tǒng)家庭醫(yī)生無(wú)法解決的痛點(diǎn)，探索出基于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)及家庭醫(yī)生服務(wù)的智慧家庭醫(yī)生一站式解決方案。

湖北十堰：細(xì)化服務(wù)類別，提升服務(wù)質(zhì)量

2017年下半年開(kāi)始，十堰全面啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，目標(biāo)是全市350萬(wàn)居民將有自己的家庭醫(yī)生。十堰公布了《2017年十堰城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)活動(dòng)工作方案》，依據(jù)方案，未來(lái)三個(gè)月全市將力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)總體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率超30％，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率超60％。

通過(guò)以全科醫(yī)生為主體、服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為平臺(tái)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作為支撐、部門(mén)與社區(qū)協(xié)同為保障，在轄區(qū)內(nèi)以居民需求為導(dǎo)向，提供全方面的健康管理服務(wù)。

十堰在大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時(shí)，于2018年，十堰市政府引進(jìn)漸健家醫(yī)智慧家庭醫(yī)生一站式解決方案，率先在十堰市茅箭區(qū)、竹溪縣開(kāi)展智慧家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)31天的智慧家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作，2018年11月3日，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)對(duì)十堰智慧家庭醫(yī)生項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收，并取得成功。

（1）服務(wù)概況

十堰試點(diǎn)社區(qū)覆蓋核定服務(wù)居民數(shù)為13013人，其中高血壓患者1217人、糖尿病患者864人、65歲以上老年人1896人。通過(guò)實(shí)地的調(diào)研，整個(gè)十堰試點(diǎn)的智慧家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)總計(jì)6個(gè)，總計(jì)31名團(tuán)隊(duì)成員，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由至少1名市級(jí)指導(dǎo)專家、1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)生及1名全科護(hù)士組成。

（2）服務(wù)特色

在智慧家庭醫(yī)生設(shè)備配置上，采取一個(gè)團(tuán)隊(duì)至少一個(gè)隨訪包及每3萬(wàn)核定服務(wù)人群配置一輛查體車的模式，隨訪包及查體車的價(jià)格依據(jù)當(dāng)?shù)氐呐渲眯枨蠖�定�?/p>

圖8 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生服務(wù)概況

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圖9 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)情況

圖片來(lái)源：實(shí)地調(diào)研拍攝

在家庭簽約服務(wù)項(xiàng)目方面，十堰采取分類服務(wù)的方式，細(xì)化了服務(wù)基本包、公共衛(wèi)生服務(wù)及健康管理的三種類別服務(wù)。

服務(wù)基本包主要提供診療服務(wù)、中醫(yī)服務(wù)、專家預(yù)約及轉(zhuǎn)診；公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包含對(duì)全人群建立健康檔案、對(duì)重點(diǎn)人群及疾病人群的疾病管理；健康管理服務(wù)項(xiàng)目則包含常規(guī)的健康咨詢、調(diào)查、評(píng)估、干預(yù)指導(dǎo)及健康知識(shí)教育等多個(gè)項(xiàng)目。

從收費(fèi)角度看，除診療及中醫(yī)服務(wù)提供簽約人群20％以上的優(yōu)惠以外，十堰的家庭簽約服務(wù)項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)全免費(fèi)。

表5 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目

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（3）綜合評(píng)價(jià)

蛋殼研究院從部分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)十堰智慧家庭醫(yī)生項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。在未引入智慧家庭醫(yī)生方案之前，試點(diǎn)社區(qū)的家庭醫(yī)生建檔方式為紙質(zhì)檔案，建檔人數(shù)為8764人；簽約＋建檔采取紙質(zhì)合約，平均每人耗時(shí)30分鐘；查體采取直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)查體的方式；體檢報(bào)告，需要等待體檢結(jié)果并人工匯總報(bào)告，然后再由人工上傳，時(shí)間無(wú)法確定。

工作效率高

引入智慧家庭醫(yī)生工作站后，試點(diǎn)社區(qū)的家庭醫(yī)生建檔方式為電子檔案，建檔人數(shù)為11347人，人數(shù)增長(zhǎng)29．5％；簽約＋建檔采取電子合約，平均每人耗時(shí)3～5分鐘，工作效率提升5～10倍；采用查體車進(jìn)行查體，平均每人耗時(shí)8分鐘；全部體檢結(jié)果系統(tǒng)將同步自動(dòng)匯總，當(dāng)天下午即可上傳到公衛(wèi)系統(tǒng)。

表6 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生服務(wù)效果

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重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到66．1％

除此之外，引入智慧家庭醫(yī)生項(xiàng)目后，十堰試點(diǎn)地區(qū)覆蓋重點(diǎn)人群簽約數(shù)量大幅提升。截止目前，重點(diǎn)人群簽約總數(shù)2629人，其中高血壓人群簽約841人，糖尿病人群簽約432人，65歲以上老年人簽約1356人，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到66．1％。

圖10 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生簽約情況

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居民滿意度高達(dá)98％

健康管理的覆蓋率達(dá)到了82％，而針對(duì)重點(diǎn)人群的覆蓋率達(dá)到了94％。同時(shí)從履約層面看，其居民的隨訪率達(dá)到了70％，對(duì)于重點(diǎn)人群的隨訪率則達(dá)到了90％。

總的來(lái)看，智慧家庭醫(yī)生試點(diǎn)周期內(nèi)，簽約情況及履約情況都有了顯著的改善，居民對(duì)于智慧家庭醫(yī)生的滿意度達(dá)到了98％。

圖11 十堰試點(diǎn)社區(qū)智慧家庭醫(yī)生服務(wù)成效

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目前，十堰地區(qū)的家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作已經(jīng)完成，正在著力開(kāi)展更大范圍的對(duì)接智慧家庭醫(yī)生，而未來(lái)十堰地區(qū)總計(jì)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其下轄82家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都是智慧家庭醫(yī)生的重點(diǎn)布局對(duì)象。

廣西河池：引入AI技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式

（1）服務(wù)概況

為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)發(fā)〔2018〕35號(hào)）、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)全區(qū)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕72號(hào)）和《2019年全區(qū)基層衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》精神，結(jié)合河池宜州區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

河池通過(guò)實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，努力轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，向居民提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務(wù)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新格局。

整個(gè)河池家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)分為三個(gè)階段，啟動(dòng)階段、全面實(shí)施階段及總結(jié)提高階段。截止2019年4月底前，河池已經(jīng)完成啟動(dòng)階段的部署。

圖12 河池家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)程

圖片來(lái)源：調(diào)研訪談，蛋殼研究院制圖

在啟動(dòng)階段，河池市同步推進(jìn)智慧家庭醫(yī)生的試點(diǎn)工作。河池市在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行漸健家醫(yī)·智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)與應(yīng)用，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息技術(shù)支撐，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息整合，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共享共建，充分利用智慧家庭醫(yī)生工作站，對(duì)簽約服務(wù)量，履約情況，居民滿意率等進(jìn)行管理考核與評(píng)價(jià)，提高簽約服務(wù)工作的管理效率。

河池智慧家庭醫(yī)生項(xiàng)目在下轄的兩個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，其覆蓋核定服務(wù)人數(shù)總計(jì)76175人，重點(diǎn)人群中高血壓患者4366人，糖尿病患者894人，65歲以上老年人7578人。

圖13 河池試點(diǎn)地區(qū)智慧家庭醫(yī)生健康教育服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)

圖片來(lái)源：實(shí)地調(diào)研拍攝

（2）服務(wù)特色

引入漸健家醫(yī)·智慧工作站

根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)，其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由注冊(cè)全科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、中醫(yī)類別醫(yī)生、執(zhí)業(yè)的在崗臨床醫(yī)生及退休臨床醫(yī)生組成。

每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員數(shù)量3～4人，服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員至少有一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)控制在600－1200 戶。