2019年5月14日－15日，第三屆基層醫(yī)療創(chuàng)新實踐峰會在廣州萬富希爾頓酒店召開。在本次峰會上，動脈網(wǎng)·蛋殼研究院將聯(lián)合國安廣傳、中國信息協(xié)會醫(yī)療衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)分會共同發(fā)布《數(shù)字化驅(qū)動下的智慧家庭醫(yī)生服務(wù)報告》。

在報告中，我們詳細論述了智慧家庭醫(yī)生的特點、發(fā)展現(xiàn)狀、智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)和管理運營等內(nèi)容，并結(jié)合湖北十堰、湖北仙桃、廣西河池、安徽宣城等地的實踐案例，與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生相比，對比分析了智慧家庭醫(yī)生在服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等方面的提升。以期全面、客觀、真實地展現(xiàn)智慧家庭醫(yī)生解決方案的優(yōu)越性，為政府、醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)等參與者提供參考和借鑒。以下為報告主體內(nèi)容。

前言

提高醫(yī)療質(zhì)量、增加獲取服務(wù)途徑和降低醫(yī)療成本，構(gòu)成了醫(yī)療健康領(lǐng)域的不可能三角。家庭醫(yī)生制度作為分級診療制度創(chuàng)新的重要構(gòu)成部分，試圖在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地增加居民獲取醫(yī)療服務(wù)的途徑和降低醫(yī)療成本，為居民的健康謀福祉。

2011年，家庭醫(yī)生服務(wù)率先在上海拉開帷幕，組建以全科醫(yī)生為核心、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護士等共同組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，為居民開展基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

但是，由于我國人口眾多，老年人、慢病患者等重點人群規(guī)模龐大，而全科醫(yī)生短缺、服務(wù)智能化程度低，導致家庭醫(yī)生工作負擔沉重，“簽而不約”問題凸顯，居民的獲得感不足。

為了解決家庭醫(yī)生服務(wù)面臨的痛點，各地政府和醫(yī)療機構(gòu)在借助人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了智慧家庭醫(yī)生服務(wù)解決方案，減輕了家庭醫(yī)生工作負擔，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，改善了居民的就醫(yī)體驗。

重要發(fā)現(xiàn)：

2020年家庭醫(yī)生服務(wù)消費潛在市場規(guī)模約為1700億元

智慧家庭醫(yī)生解決家醫(yī)服務(wù)工作量大、履約質(zhì)量差、醫(yī)生積極性不高、監(jiān)管考核難以及數(shù)據(jù)相互孤立5大痛點

多平臺數(shù)據(jù)互聯(lián)互通是智慧家庭醫(yī)生工作站建設(shè)和運營的重點

智慧家庭醫(yī)生賦能健康管理，讓健康管理更加精細化和智能化

智慧家庭醫(yī)生由基礎(chǔ)服務(wù)向個性化服務(wù)拓展，帶動產(chǎn)業(yè)格局變化

家庭醫(yī)生是指通過協(xié)議的方式，與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進行全過程、長周期的服務(wù)。

家庭醫(yī)生服務(wù)主要以基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)三類服務(wù)為主體，涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育、健康評估、健康干預(yù)等。

家庭醫(yī)生通常是以團隊形式開展服務(wù)，除了必備的全科醫(yī)生和護理人員外，還可選配公共衛(wèi)生醫(yī)師、�？漆t(yī)師、藥師、健康管理師、康復治療師等人員，搭建完善的服務(wù)團隊體系。

家庭醫(yī)生要更好的落實國家分級診療政策，引導居民合理使用醫(yī)療資源，建立科學有序的分級診療格局，起好健康守門人的作用。

洞悉：家庭醫(yī)生發(fā)展進入新階段

家庭醫(yī)生發(fā)展歷程

我國的家庭醫(yī)生服務(wù)率先在上海拉開帷幕。2011年，上海在全市逐步推進家庭醫(yī)生制度試點，組建以全科醫(yī)生為核心，公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護士、志愿者等共同組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，與居民開展長期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。

2012年3月，國家發(fā)改委、財政部等6部委聯(lián)合印發(fā)《全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點工作方案》，要求在全國建立10個家庭醫(yī)生服務(wù)試點，打造家庭醫(yī)生服務(wù)標準范本。

2016年6月1日，國家醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》。意見要求在2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點，家庭醫(yī)生服務(wù)進入全面推廣期。

直到2018年10月8日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導意見》。意見對簽約服務(wù)提供主體、簽約服務(wù)對象及協(xié)議、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)費等9個方面做了詳細的規(guī)范和要求，標志著我國家庭醫(yī)生服務(wù)進入規(guī)范化發(fā)展階段。

圖1 家庭醫(yī)生發(fā)展歷程

圖片來源：蛋殼研究院制圖

我們可以看到，在過去8年間，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步向前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理制度和內(nèi)容逐漸完善，更好地助力國家分級診療政策的落地，切實改善居民基層就醫(yī)服務(wù)體驗。

家庭醫(yī)生服務(wù)市場需求

1、基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占比超過50％

家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務(wù)的重要構(gòu)成部分，主要為居民提供便捷的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)等。而基層醫(yī)療服務(wù)在我國整個醫(yī)療服務(wù)體系中的地位舉足輕重，基層醫(yī)療服務(wù)的診療人次數(shù)占比超過50％。

特別是隨著我國老齡人口比重的提高和慢性病患者群體的增加，對家庭醫(yī)生服務(wù)提出了強勁的市場需求，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)加快落地。

但從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占比看，2011～2017年間下降了6．6個百分點。究其原因，主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員醫(yī)療服務(wù)能力不足，居民擔心治療效果不好，寧愿排隊去三甲醫(yī)院就診。因此，基層需要大批經(jīng)過嚴格培訓的家庭醫(yī)生隊伍，為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足基層醫(yī)療巨大的市場需求。

2、家庭醫(yī)生市場需求規(guī)模達到1700億元

2020年，我國將力爭實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋，而依據(jù)《“十三五”全國計劃生育事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，到2020年我國人口總數(shù)預(yù)計14．2億人左右，按照120元／人／年的補貼標準，2020年整個家庭醫(yī)生基礎(chǔ)服務(wù)消費潛在市場規(guī)模約在1700億元。

而從家庭醫(yī)生服務(wù)供給市場看，一個區(qū)（縣）智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)成本在200～800萬元，我國目前縣級區(qū)劃數(shù)量為2851個，整個配套設(shè)備的市場規(guī)模在60～230億元。

信息化建設(shè)是智慧家庭醫(yī)生工作站的重要內(nèi)容，包括云平臺的架構(gòu)設(shè)計、網(wǎng)關(guān)的安裝、多終端設(shè)備的打通以及服務(wù)器的本地化部署。整個信息化工程的建設(shè)主要圍繞數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)上傳、數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)輸出展開。

家庭醫(yī)生能夠?qū)崿F(xiàn)在線簽約、檔案查詢、遠程問診、健康管理、在線隨訪等；簽約居民能夠?qū)崿F(xiàn)電子簽約、在線咨詢、健康科普學習、在線評價等；地方主管部門也可以實時監(jiān)督、動態(tài)抽查、在線考核等。

目前，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和衛(wèi)生院的數(shù)量總和為71746家，這兩類基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將成為信息化建設(shè)的主要對象。

因此，我國家庭醫(yī)生的潛在市場需求龐大，大量的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了更好地推進家庭醫(yī)生服務(wù)，都需要進行智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)，需要大量的家庭醫(yī)生和信息化企業(yè)去滿足居民需求。

家庭醫(yī)生服務(wù)的主要模式

動脈網(wǎng)·蛋殼研究院根據(jù)實地調(diào)研走訪，搜集整理了上海、廈門、成都、十堰的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況，并從服務(wù)主體、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)模式、支付方式、關(guān)鍵考核指標、人員設(shè)置以及人才培養(yǎng)等方面做了對比分析。

表1 我國家庭醫(yī)生服務(wù)主要模式

數(shù)據(jù)來源：公開資料，蛋殼研究院整理

上海作為國內(nèi)最先試水家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的城市，其主要優(yōu)先滿足60歲以上老年人和慢性病群體的需求，通過1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院和1家市級醫(yī)院的“1＋1＋1”組織結(jié)構(gòu)，為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)。

而且，家庭醫(yī)生服務(wù)模式靈活，可以采取家庭醫(yī)生工作室、醫(yī)護組合模式、社區(qū)自愿者與家庭醫(yī)生相結(jié)合等。

為了更好地保證家庭醫(yī)生服務(wù)的效果，主管機構(gòu)嚴格從簽約率、任務(wù)完成率、基本服務(wù)需求反應(yīng)性、簽約居民滿意度、服務(wù)結(jié)果等方面進行考核。

在人員配置方面，每萬名居民配備4～5名家庭醫(yī)生，保證簽約居民能夠切實地享受到家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)。并且上海市非常注重家庭醫(yī)生人才的培養(yǎng)，到2030年，經(jīng)過規(guī)范化培訓的家庭醫(yī)生占比將達到80％以上。

廈門則以大醫(yī)院�？漆t(yī)師負責診斷、家庭醫(yī)生負責跟蹤治療、健康管理師進行健康教育的“三師共管”結(jié)構(gòu)，通過家庭醫(yī)生工作站和慢性病防治中心等形式提供簽約服務(wù)。

在簽約服務(wù)費用方面，居民以現(xiàn)金或醫(yī)保賬戶支付20元，醫(yī)保基金承擔70元，財政分擔30元。廈門市在人才培養(yǎng)方面采用“傳、幫、帶”的方式，由三級醫(yī)院醫(yī)師全面帶動基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的提升。

成都以“家庭醫(yī)生＋護士＋公衛(wèi)人員＋�？漆t(yī)師”的協(xié)同管理組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)簽約居民的不同情況，選擇基本型、標準型或提高型服務(wù)模式實施簽約服務(wù)。

在服務(wù)支付方面分為政府全額支付、居民固定支付和居民協(xié)議支付三種類型，政府全額支付主要針對公衛(wèi)項目，居民固定支付主要針對全市統(tǒng)一推薦服務(wù)項目，居民協(xié)議支付主要針對居民個性化服務(wù)項目。

十堰以“1名市級指導專家＋1名全科醫(yī)師＋1名公衛(wèi)醫(yī)生＋1名全科護士”的團隊組合為居民提供服務(wù)。為了提高家庭醫(yī)生服務(wù)的效率，十堰市引入智慧家庭醫(yī)生工作站，賦能家庭醫(yī)生服務(wù)，簽約＋建檔采用電子合約方式，工作效率提升了5～10倍，社區(qū)的整體簽約率達到47％，遠遠超過30％的政策標準。

且健康管理的覆蓋率達到82％，對重點人群的隨訪率更是超過了90％，增強了簽約居民的獲得感。

我們看到，家庭醫(yī)生面臨龐大的市場需求，如果沿用傳統(tǒng)的醫(yī)療手段，勢必給供不應(yīng)求的家庭醫(yī)生帶來醫(yī)療服務(wù)壓力，制約簽約服務(wù)的效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種窘境需要新的技術(shù)手段和模式為家庭醫(yī)生賦能，更好地解決他們面臨的痛點。

演變：家庭醫(yī)生賦予新內(nèi)涵

家庭醫(yī)生正在被重新定義

相對于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的諸多弊端，智慧家庭醫(yī)生對家庭醫(yī)生的服務(wù)模式進行了重新的定義。

智慧家庭醫(yī)生指以“互聯(lián)網(wǎng)＋”及人工智能技術(shù)為支撐，整合醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)融合傳輸交換、云計算、城域網(wǎng)等技術(shù)，將醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施與IT基礎(chǔ)設(shè)施進行融合，實現(xiàn)家庭醫(yī)生團隊綁定、全科及�？漆t(yī)生協(xié)同合作的新模式。

智慧家庭醫(yī)生解決了傳統(tǒng)家庭醫(yī)生工作效率低下、醫(yī)生不足、醫(yī)療質(zhì)量得不到保障及簽而不約等問題，有效地提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和各服務(wù)環(huán)節(jié)工作效率。

正如北京豐臺方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索構(gòu)建的“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式”（即Intelligence family doctors optimized coordination，IFOC）。

IFOC指在家庭醫(yī)生與轄區(qū)用戶簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議后，通過人工智能及互聯(lián)網(wǎng)手段，為簽約居民提供醫(yī)療、康復、護理等多種方式的一體化健康管理模式。

針對于IFOC模式所需求各項數(shù)據(jù)的采集及上傳，均依靠智慧家庭醫(yī)生引入的硬件設(shè)備，包括隨訪包、公衛(wèi)一體機、手機、家醫(yī)PAD、查體車等。通過信息化數(shù)據(jù)處理，將居民大健康數(shù)據(jù)上傳至家庭醫(yī)生綜合服務(wù)管理系統(tǒng)云平臺，然后將數(shù)據(jù)同步至公共衛(wèi)生管理體系中去。

相對于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生，智慧家庭醫(yī)生通過信息化手段讓居民獲得低成本、高質(zhì)量、可持續(xù)、個性化的醫(yī)療服務(wù)。

智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈解析

隨著智慧醫(yī)療技術(shù)的快速落地，智慧家庭醫(yī)生已經(jīng)成為推動中國分級診療快速普及的重要領(lǐng)域之一。整個智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈建立在傳統(tǒng)家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)之上，形成了一個“To B＋To C”的產(chǎn)業(yè)鏈條。

在To B這個層面，供應(yīng)端主要覆蓋小型醫(yī)療設(shè)備、家庭常備醫(yī)藥及信息化硬件設(shè)備；信息端目前主要指整合了多種信息化技術(shù)，為家庭醫(yī)生提供一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商；在服務(wù)端則是提供基層醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)和二三級醫(yī)療機構(gòu)。而To C的需求端則是接受最終家庭服務(wù)的簽約家庭／患者。

圖2 智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈圖譜

圖片來源：蛋殼研究院制圖

整個智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈條最核心的價值在于“智慧”，而“智慧”則是“互聯(lián)網(wǎng)＋”及人工智能的最終體現(xiàn)。在智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈的各個角色中，以為家庭醫(yī)生提供一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商為核心的信息端是最重要的角色。

而本文的重點就是圍繞信息端的一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商，進行智慧家庭醫(yī)生行業(yè)的深度解讀。

智慧家庭醫(yī)生與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的對比

傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的服務(wù)流程為：居民簽約→健康評估及建立健康檔案→選擇服務(wù)包并制定健康計劃→履行健康計劃→對身體異常簽約用戶進行首診→向上轉(zhuǎn)診治療，向下轉(zhuǎn)診康復→日常健康咨詢。

而智慧家庭醫(yī)生的服務(wù)流程在本質(zhì)上并沒有發(fā)生變化，同樣以七大流程為主。