與DRG類似，Medicare將門診服務(wù)或項目按APC分組進行分類，并為每個分組支付固定的費用，不再考慮提供這些服務(wù)或項目的成本。這對醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或項目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。

APC支付的覆蓋范圍極廣，Medicare參保醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)均支持APC。此外，部分社區(qū)精神衛(wèi)生機構(gòu)或其他類似機構(gòu)提供的部分精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)也被包含其中。

專門為保留地的印第安人及阿拉斯加人提供聯(lián)邦服務(wù)的IHS（Indian Health Service）、按合理費用報銷的急救中心則不采用APC支付。此外，由于馬里蘭州是全美唯一獲得定價權(quán)，采取醫(yī)保和商保同價的地區(qū)，馬里蘭州所屬醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院提供的多數(shù)門診服務(wù)也沒有采用APC支付。

除少數(shù)例外情況外，根據(jù)臨床相似性和資源消耗，美國APC將分組分為重要的外科及非外科手術(shù)、門診及急診服務(wù)以及輔助服務(wù)。APC支付涵蓋了Medicare過往按成本或費用報銷的醫(yī)院門診服務(wù)，包括門診外科手術(shù)、影像檢查和其他檢查、門急診出診、耗材，以及結(jié)腸直腸癌篩查和各種其他疾病預(yù)防服務(wù)。

Medicare通過將APC分組的按比例計算的相對權(quán)重與轉(zhuǎn)換系數(shù)相乘來計算這些單獨的醫(yī)療服務(wù)或是手術(shù)服務(wù)的全國性調(diào)整前分組費率。相對權(quán)重可以衡量APC分組所需資源的幾何平均成本。轉(zhuǎn)換系數(shù)則將按比例計算的相對權(quán)重轉(zhuǎn)換為按美元計算的費率。

美國APC門診支付系統(tǒng)的支付計算方式，截圖來自CMS官網(wǎng)

隨后，再用全國性調(diào)整前分組費率乘以地區(qū)補償因數(shù)得到實際的支付費用。補償主要分為兩大塊。其中最為主要的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員薪資指數(shù)，在整個補償因數(shù)中占到了60％的比例。

除此以外，CMS針對特殊類型的醫(yī)院也會有一定的補償。首先是教學(xué)醫(yī)院，由于教學(xué)醫(yī)院提供的服務(wù)相對更全且較為復(fù)雜，通常費用要比普通的社區(qū)醫(yī)院高很多。因此，教學(xué)醫(yī)院可以獲得額外的補償。

其次則是具有公益性質(zhì)，主要以收治低收入人群為主的醫(yī)院。由于美國沒有強制醫(yī)保，醫(yī)院也不能拒收無保險病人。因此，為了維持基本的醫(yī)療服務(wù)覆蓋，此類公益性醫(yī)院也可以獲得額外補償。

除此之外，CMS還規(guī)定了一些額外的補償針對特殊情況：如特殊的超過上限的病例、位于郊區(qū)且周邊沒有其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院（Rural SCH）以及特定兒童醫(yī)院和癌癥醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。

美國APC門診支付系統(tǒng)部分特殊補償計算方式，截圖來自CMS官網(wǎng)

每年，CMS均會對APC分組及其相對權(quán)重進行重新評估，主要基于醫(yī)院及醫(yī)療行為的改變、新技術(shù)的改變、加入新服務(wù)并淘汰過時的服務(wù)、反映新的成本數(shù)據(jù)以及其他一些相關(guān)的原因。

此外，CMS還設(shè)立了專門的新技術(shù)APC組。滿足新技術(shù)APC組條件的服務(wù)會被劃入這些保留的新技術(shù)分組。這些專門的新技術(shù)APC分組與普通APC分組的區(qū)別主要在于兩點：新技術(shù)分組僅反映成本，而不反映臨床特性；每個新技術(shù)APC分組的費率取決于其成本中位線，而非相對權(quán)重。

除了美國，德國也是全球在醫(yī)療支付中應(yīng)用打包支付比較成熟的國家。針對門診支付部分，德國有相應(yīng)的門診支付系統(tǒng)。大致來說，德國提供門診服務(wù)的主要是遍布各社區(qū)的獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其診所。

德國具有完備的分級診療制度。遍布各地的全科診所會首先接診門診患者。如果需要進一步檢查，則將會患者轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的�？圃\所。�？圃\所如果判斷無法處理，則會繼續(xù)轉(zhuǎn)診給醫(yī)院進行進一步處理。

在這個過程中，全科診所和�？圃\所都屬于門診支付的范疇。由于轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者往往需要住院或手術(shù)操作，因此，醫(yī)院部分的門診檢查以及相關(guān)服務(wù)，依照德國醫(yī)院聯(lián)合會定期審核發(fā)布的門診收費目錄進行支付。

最終的支付則依據(jù)反映各自服務(wù)量的算法分配給整個診療流程上的全科診所、�？圃\所及醫(yī)院。比如，如果�？漆t(yī)生參與合作醫(yī)院的后期手術(shù)，所產(chǎn)生的手術(shù)勞務(wù)費用也將支付給專科醫(yī)生，而設(shè)備和團隊等費用則支付給醫(yī)院。因此，為了獲取更高的收入，�？漆t(yī)生一般都會與醫(yī)院有一定的合作關(guān)系，以便借助合作醫(yī)院的設(shè)備及團隊實施手術(shù)。

簡而言之，德國的門診基金和住院基金分別獨立，但基于共同的總額預(yù)算，也存在一定的博弈競爭關(guān)系。即，如果當(dāng)年門診基金結(jié)算低于預(yù)算，而住院基金結(jié)算高于預(yù)算。則第二年門診基金預(yù)算會出現(xiàn)下降，住院基金則會提升。

“因此，盡管全科診所和�？圃\所在整個流程中存在一定的競爭關(guān)系，需要按照點數(shù)分配，但基于把門診基金盤子做大的共同目標(biāo)，正常情況下全科診所都會轉(zhuǎn)診給�？圃\所，而不是直接轉(zhuǎn)診給醫(yī)院。分級診療在這種情況下自然而然就形成了�！钡聡鳧RG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫介紹道。

德國的門診支付部分也分為法定醫(yī)保和商保，均采用點數(shù)法計算門診支付。兩者不同之處在于點值不同——一般來說，商保的點值要高于法定醫(yī)保，并依據(jù)服務(wù)量以及服務(wù)難度有較高的加權(quán)系數(shù)。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫以一個形象的例子對此作了解讀：“打個比方，我們在抽血的時候有時候會遇到病人血管過細需要反復(fù)嘗試，耗時耗力的情況。如果是商�；蚴亲再M病人，診所就可以合理地要求較高的加成。但是法定醫(yī)療保險支付就沒有這個系數(shù)，抽血容易的病人和抽血難的病人支付的費用是一樣的�！�

同時，商保在費用上限的管控上遠比法定醫(yī)保寬松。因此，德國的一些診所選擇只接受商�；蜃再M病人以獲取更高的收益。但在資格認(rèn)定上，法定醫(yī)保的要求更高，需要診所必須獲得相應(yīng)的資格。

不同于商保向診所及醫(yī)師直接支付，相當(dāng)于我國醫(yī)保的德國法定醫(yī)�；�金并不直接向簽約醫(yī)師或診所支付。每年，法定醫(yī)�；�金首先會與法定醫(yī)療保險簽約醫(yī)師協(xié)會（簡稱KBV和下轄的地區(qū)KV）協(xié)商確定整個聯(lián)邦以及各自地區(qū)每個投保人的人頭費用，隨后按照投保人總數(shù)最終確定整個地區(qū)的門診支付預(yù)算總額。

KBV進而根據(jù)醫(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進行分配及相應(yīng)的補償，以使不同專科醫(yī)師的收入差距不至于過大。

KBV在每一季度根據(jù)醫(yī)師提交的門診檔案信息予以基金分配劃撥。之后，醫(yī)師協(xié)會會根據(jù)工作量對醫(yī)師進行相應(yīng)的補償支付。支付的項目及其點數(shù)在法定的“聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)項目統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)”中有相應(yīng)規(guī)定。

德國門診支付系統(tǒng)，截圖來自Wilm Quentin演講稿

在點數(shù)價值的計算上，德國最初采用了浮點法。根據(jù)之前已經(jīng)確定的按人頭支付的預(yù)算總額，以及可以計算出的門診服務(wù)總點數(shù)，來計算出每個點數(shù)的價值。點數(shù)價值乘以醫(yī)師可獲得補償?shù)狞c數(shù)即為其可以獲得的補償支付。

這種方法特點是“以收定支”，控費效果卓著，一般不可能出現(xiàn)超支。門診執(zhí)業(yè)醫(yī)師事先并不知道每個點數(shù)的價值，理論上可以在一定程度上達到控制醫(yī)師過度醫(yī)療的行為。

然而，實際操作中發(fā)現(xiàn)，隨著總點數(shù)的增加，點數(shù)貶值愈發(fā)嚴(yán)重。為了補償點數(shù)價值的貶值，醫(yī)師往往選擇增加醫(yī)療服務(wù)，一定程度上又進一步加劇了點數(shù)貶值。逐步陷入醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)量增加，收入?yún)s幾乎不會增加的情況。

為了解決這一問題，從2000年開始，德國法定醫(yī)�；�金在門診支付中改為采用固定點數(shù)法，即點數(shù)價值基于醫(yī)師服務(wù)的總數(shù)量和服務(wù)人群的年齡結(jié)構(gòu)，由KBV與醫(yī)�；�金事先談判確定。為了補償點數(shù)貶值，每年點數(shù)價值也會做適當(dāng)增加。

由于最初設(shè)定的點數(shù)價值較低，無法反映真實的醫(yī)療服務(wù)成本。從2009年開始，經(jīng)過協(xié)商，法定醫(yī)�；�金門診支付的點數(shù)價值通過精確核算后基本上逐年都得到提升。

對于超支的部分一般并不會完全不予支付，但總的來說超額支付并不能抵消實際成本。因此，這樣的負向激勵減少了過度醫(yī)療的可能性。與美國APC類似，德國門診支付對于新技術(shù)也有相應(yīng)的緩沖機制設(shè)計。新技術(shù)可以單獨支付，并在之后一年一度的更新中加入分組。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫認(rèn)為德國門診支付起到了應(yīng)有的效果，主要體現(xiàn)在三個方面。

首先，德國門診支付起到了良性分流的作用，把不該住院的服務(wù)控制在門診范圍，體現(xiàn)了極好的控費效果。同時，門診支付體系和住院支付體系經(jīng)過專家團長期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認(rèn)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

其次，德國門診支付促進了整個門診系統(tǒng)的內(nèi)部建設(shè)和溝通。全科醫(yī)生和�？漆t(yī)生會定期進行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門診體系也會在點數(shù)價值和服務(wù)量之間進行平衡，降低因為盲目增加服務(wù)量導(dǎo)致點數(shù)貶值的可能性。

最后，則是醫(yī)療效率的提高。在以往的按照項目付費體制，門診可以通過拆分項目拉長周期的方式獲取服務(wù)支付的提高。德國門診支付體系通過改革和優(yōu)化對門診醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為進行了規(guī)范，從根本上杜絕了這方面不良行為的產(chǎn)生。

金華門診支付相比其他國家的門診打包支付有哪些特點？

不難看出，金華門診支付在設(shè)計上基本借鑒了美德兩國的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計和結(jié)構(gòu)。但在具體設(shè)計上又有一些自己的特色，總體來說，更類似于德國門診支付系統(tǒng)的設(shè)計。

與美國APC相比，無論是德國門診支付還是金華APG點數(shù)法都加入了總額預(yù)算，防止出現(xiàn)基金超支。事實上，沒有總額預(yù)算也是美國APC最為人詬病所在，直接導(dǎo)致其控費效果不佳——由于沒有預(yù)算限制，符合規(guī)定的費用都可以被支付，醫(yī)院和醫(yī)生可以簡單地通過增加服務(wù)數(shù)量獲取更多支付。

與德國門診支付相比，金華APG在總額上也采用了按人頭計算的區(qū)域預(yù)算總額。但不同于德國完全采用服務(wù)點數(shù)法支付，結(jié)合實際情況，金華門診支付在支付時又分為簽約人員和未簽約人員，分別按人頭包干和APG點數(shù)法的方式進行支付。力求將分級診療、健康管理和門診控費等目標(biāo)相結(jié)合。

國外的健康管理往往直接與受益人的保費支出掛鉤，或是有相應(yīng)的經(jīng)濟激勵。在這種情況下，受益人往往有動力對生活習(xí)慣做出改進以保持身心健康。同時，國外的健康管理基金通常是獨立的，與門診分開計算。采取人頭包干的美國則通過測算，將所有醫(yī)療費用（包括門診、住院及康復(fù)等）都計算入人頭費用。即便醫(yī)院在某些服務(wù)上產(chǎn)生虧損，也可以通過管理其他部分費用沖抵。

由于國情不同，國內(nèi)醫(yī)保目前尚未提供單獨的健康管理統(tǒng)籌基金。因此，金華門診支付試點選擇賦予門診基金相應(yīng)的健康管理功能。設(shè)計初衷不可謂不好，但醫(yī)院事實上無法對患者實施強制措施，本應(yīng)由受益人承擔(dān)的壓力被轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)上。簽約人群中出現(xiàn)一定比例的不健康患者，或是出現(xiàn)一些意外情況均可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)人頭包干部分虧損的可能性大幅提高。

這將會導(dǎo)致醫(yī)院克扣醫(yī)療服務(wù)，甚至推諉患者，進而減少簽約量，變相選擇以APG點數(shù)法支付來減少虧損的可能性。如此一來，原本設(shè)計的分級診療和健康管理功能就要大打折扣。

“醫(yī)療服務(wù)方對患者只能產(chǎn)生間接影響，無法強制參保人的健康行為和飲食習(xí)慣。因此，如果把責(zé)任后果強加給服務(wù)提供方就不太合理。比如，家庭醫(yī)生簽約的1000個參保人都有肥胖狀況。且存在喝酒、抽煙及不愛運動的生活習(xí)慣。按照人頭包干，家庭醫(yī)生有極大的概率虧損。那他們會選擇說我不要人頭包干，轉(zhuǎn)而選擇點數(shù)支付。因為這樣我至少不會虧損。系統(tǒng)原本設(shè)計的目的就難以達到�！睂Υ�，德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫解釋道。

“基于健康管理的目標(biāo)，由于本身責(zé)任轉(zhuǎn)換的流向，由支付方直接和參保人簽訂協(xié)議更為合理。比如，參保人不接受附加的優(yōu)惠健康項目，導(dǎo)致最后醫(yī)療服務(wù)增加的話，參保人需要承擔(dān)相應(yīng)的后果。但在完成了相應(yīng)的健康目標(biāo)后，又可以獲取一定的獎勵�！蓖躜q進一步補充道。

按APG點數(shù)法計算部分的基礎(chǔ)費率是否確定也是金華APG的特點之一。金華APG在點數(shù)費率的計算屬于浮點法，即每個點值的費率并不固定，視當(dāng)期預(yù)算和地區(qū)總點數(shù)而定，點值可能高也可能低。由于基于預(yù)算計算，一般不會出現(xiàn)超支問題，有很好的控費效果。這在德國門診支付以及金華DRG點數(shù)法實踐中都得到了很好的體現(xiàn)。

但在德國的實踐中不難發(fā)現(xiàn)，浮點法由于點值不固定，診所在結(jié)算之前無法計算應(yīng)得的費率。在這種情況下，診所往往會加大服務(wù)量獲取更多的點數(shù)來對沖可能存在的點數(shù)價值貶值的風(fēng)險。結(jié)果往往使得點數(shù)貶值成為既成事實，診所雖然提供了更多的服務(wù)，但卻不能獲取更多的支付，甚至收入可能還會降低。長此以往會對醫(yī)院的積極性造成打擊，不利于支付改革的進一步推進。

“舉例來說，當(dāng)年門診基金有10億預(yù)算，由200家診所共享，整體點數(shù)在10萬點左右。在浮點法下，點值為10億除以10萬。大家心里都覺得我多做一點，可以在盤子里多分一杯羹。結(jié)果，第二年服務(wù)量可能會直接翻番，變成20萬點。預(yù)算總額則不大可能有大變化，點值就變成了10億除以20萬。”德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫表示浮點法有其局限性所在。

除了德國門診支付，美國在醫(yī)師支付系統(tǒng)中也曾經(jīng)采用浮點點數(shù)法，同樣出現(xiàn)了醫(yī)師為對沖風(fēng)險沖點導(dǎo)致點數(shù)貶值的現(xiàn)象。最終，美國也取消了浮點法。因此，從正向激勵而言，基準(zhǔn)費率是否應(yīng)該設(shè)定、如何設(shè)定應(yīng)成為未來不得不考慮的因素。

當(dāng)然，固定點數(shù)法雖然固定點值，但也容易出現(xiàn)總額預(yù)算與固定點值之間的不平衡。德國門診支付系統(tǒng)的點值由代表醫(yī)師的KBV與醫(yī)�；�金談判確定，考慮總額預(yù)算及醫(yī)院服務(wù)量的平衡，值得借鑒。此外，有專家也認(rèn)為，或許可以嘗試總額預(yù)算與按人群支付的結(jié)合。

在差異系數(shù)設(shè)定上也有不同。美國APC最為主要的差異系數(shù)主要基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)護人員薪資水平確定，除此以外不同醫(yī)院的差異考慮所占比例相對較少。德國則采取住院體系與門診體系博弈的方式，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進行分配及相應(yīng)的補償，以使不同�？漆t(yī)師的收入差距不至于過大�？偟膩碚f都是為了達到分級診療和相對公平的目標(biāo)。

金華APG的差異系數(shù)基于不同級別醫(yī)院APG例均費用計算而來，其初衷是為了承認(rèn)不同等級醫(yī)院在資源消耗上差異的現(xiàn)實狀況。然而，在分級診療未成為現(xiàn)實的前提下，差異系數(shù)意味著三級大型醫(yī)院的高成本也不會引起虧損。在這種條件下，三級醫(yī)院很難有動力將常見病向基層轉(zhuǎn)診。同時，基層醫(yī)院要用更低的價格進行競爭，不利于分級診療，長期可能引起醫(yī)療服務(wù)不足或轉(zhuǎn)嫁患者費用的風(fēng)險。

同時，由于非簽約基金的分配是按照點數(shù)比例分配，加上差異系數(shù)的存在，可能會導(dǎo)致資源進一步向大型醫(yī)院集中，這也不利于分級診療。因此，有專家認(rèn)為，在現(xiàn)有機制試行一段時間并在數(shù)據(jù)進一步完善后，或許可以考慮對差異系數(shù)進行調(diào)整，針對常見病組向基層醫(yī)院傾斜以推進分級診療。

對此，在去年底國家醫(yī)保局CHS－DRG試點評估中也曾提到，國家標(biāo)準(zhǔn)需要逐步向“同級醫(yī)院同�。ńM）同價”乃至“同城同�。ńM）同價”推進。毫無疑問，這將需要一定的時間——德國DRG從醫(yī)療機構(gòu)自主費率統(tǒng)一逐步向各州費率統(tǒng)一花費了5年時間，門診支付費率統(tǒng)一所花費的時間則更為漫長。

寫在最后

相比DRG，APG的實施難度更大。這需要醫(yī)療機構(gòu)具有較高的診療效率、技術(shù)規(guī)范，較強的醫(yī)療水平以及完善的基礎(chǔ)設(shè)施。同時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的支持也必不可少。基于全國多數(shù)地區(qū)尚在摸索DRG的現(xiàn)狀，短期內(nèi)開展APG難度較大。金華率先實施門診APG試點也說明了當(dāng)?shù)剌^強的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保機構(gòu)的大膽探索。

在系統(tǒng)的設(shè)計上，金華APG參照了國外門診支付系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r進行了一些創(chuàng)新。比如，它還結(jié)合了簽約人員人頭定額管理，以試圖加入健康管理的管理體系。當(dāng)然，這些設(shè)計的最終效果如何，還需要時間來判斷。

任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反復(fù)的實踐中進行優(yōu)化修正�？梢钥隙ǖ氖�，在DRG之后，門診支付改革將會很快來到。動脈網(wǎng)也將會對此保持持續(xù)關(guān)注。

編者按：本文在撰寫過程中得到動脈網(wǎng)讀者小伙伴們的大力幫助，特此致謝。

參考資料

朱明君：《德國法定醫(yī)療保險費用支付制度》

金華發(fā)布：《這項醫(yī)保改革，金華全域推行！權(quán)威解讀來了》

CMS：Hospital Outpatient Prospective System

PD．Dr．med Wilm Quentin， MSc HPPF：Health care purchasing and payment systems in Germany

Paul·L·Grimaldi：Untraveling Medicare’s Prospective Payment System for Hospital Outpatient Care

作者：陳鵬