金華特色，總額預(yù)算＋人頭包干＋APG點(diǎn)數(shù)復(fù)合支付

值得注意的是，盡管本次金華市門診支付改革被簡稱為“APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”，但APG點(diǎn)數(shù)法并不是其中的全部。金華市門診支付改革實(shí)際上是在總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法的復(fù)合支付方式。

首先是對門診醫(yī)�；�金實(shí)行總額預(yù)算管理�？傤~預(yù)算按照市、縣（市）分統(tǒng)籌區(qū)分別管理醫(yī)�；�金，包括參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含外配電子處方）及定點(diǎn)藥店購藥等的統(tǒng)籌基金支出。其中，門診類型包括普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診。

金華門診支付系統(tǒng)示意圖，動脈網(wǎng)制圖

整個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；�金的支付方式則分為人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)支付兩大類，根據(jù)具體情況不同來采用不同的支付方式。

首先是人頭包干，金華市將推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人員簽約，從而將參保人門診人頭基金包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用。若有結(jié)余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，若有虧損也由其自行承擔(dān)。

對于人頭包干而言，按人頭支付的額度是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利或虧損的關(guān)鍵。據(jù)介紹，金華市根據(jù)前兩年全市參保人員的門診就診情況，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析來確定參保人的門診人頭基金額度。

值得一提的是，金華市人頭包干的門診類型包括普通門診和慢性病門診，暫不包括簽約參保人的特病門診。這是因?yàn)樘夭￠T診對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有一定要求�！对囆修k法》中也提到，“今后視簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）�！�

目前，按人頭包干的支付在國內(nèi)較為少見。在發(fā)布會的解讀中提到，“利用經(jīng)濟(jì)杠桿，（按人頭包干）將進(jìn)一步激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)生動力，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對轄區(qū)內(nèi)居民提供慢病管理和全程優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用”。

這將推動相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重覆蓋范圍內(nèi)的基本公共衛(wèi)生工作和健康管理，將重點(diǎn)從疾病治療向疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變。通過讓簽約參保人保持身心健康，盡早發(fā)現(xiàn)疾病征兆予以治療，減少對門診醫(yī)�；�金不必要的浪費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可從固定的人頭包干支付中獲取結(jié)余。

在現(xiàn)行的門診支付機(jī)制下，門診服務(wù)項(xiàng)目皆為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)巴不得有更多的門診量和檢查項(xiàng)目，自然不會有動力關(guān)注疾病預(yù)防及健康管理。

同時(shí)，這一方式也將推動醫(yī)�；�金向簽約服務(wù)和基層傾斜。一方面，通過簽約綁定參保人及相應(yīng)人頭支付，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借此維系及發(fā)展，乃至進(jìn)一步提升醫(yī)技水平；另一方面，由于將占門診相當(dāng)比例的慢病管理轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院門診的就醫(yī)壓力也得以減小，可以騰出更多資源解決疑難雜癥。“分級診療”的良性循環(huán)可能逐步形成。金華市也制定了基層就診率的目標(biāo)，2020年基層就診率目標(biāo)為65％。

對于沒有簽約的參保人門診人頭基金則由符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同統(tǒng)籌使用，按照APG點(diǎn)數(shù)法支付。不同于費(fèi)率法，金華點(diǎn)數(shù)法將病組以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，并根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則實(shí)施點(diǎn)值浮動，年底根據(jù)此部分基金預(yù)算總額和全市醫(yī)院APG總點(diǎn)數(shù)確定每個點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，再據(jù)此計(jì)算出每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得的支付。

整個門診醫(yī)保基金則按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機(jī)制運(yùn)行，簡單來說，統(tǒng)籌區(qū)門診基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余和超支的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)�；�金按一定比例留用和分擔(dān)。2020年，醫(yī)�；�金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例為5％∶95％——也就是說，如果當(dāng)年門診醫(yī)保基金有結(jié)余，則醫(yī)�；�金留存結(jié)余部分的5％，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存95％。但如果門診醫(yī)�；�金出現(xiàn)虧損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要對超出預(yù)算部分按95％比例承擔(dān)損失。

美國和德國的門診支付是怎樣的？有哪些特點(diǎn)？

金華APG點(diǎn)數(shù)法屬于門診打包支付的一種。放眼全球，這種支付系統(tǒng)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。其中，美國和德國的門診支付系統(tǒng)具有代表性。

美國是最先開發(fā)出DRG支付系統(tǒng)的國家——1967年，美國耶魯大學(xué)Robert B·Fetter及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)出了第一代DRG，也就是俗稱的“Yale DRG”。Yale DRG是DRG系統(tǒng)的鼻祖，最初被用于質(zhì)量管理，目的是幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)院監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)利用率。

由于美國醫(yī)療費(fèi)用開支飛漲，DRG也被應(yīng)用到保險(xiǎn)支付中以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。美國新澤西州在支付制度試點(diǎn)改革中率先引入DRG，隨后，DRG進(jìn)行了改版，對編碼系統(tǒng)和分組規(guī)則上做了較大調(diào)整，尤其是加入了臨床醫(yī)生，使得改版后的DRG更適合臨床實(shí)際情況。

DRG的確有效地遏制了住院費(fèi)用的快速增長。但醫(yī)院發(fā)現(xiàn)可以通過讓病人提早出院，或是通過住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的方式來規(guī)避DRG對住院費(fèi)用的控制，導(dǎo)致醫(yī)院門診及其他費(fèi)用的快速增長。在這種背景下，對門診費(fèi)用進(jìn)行有效控制迫在眉睫。

以主要設(shè)計(jì)為殘疾人、晚期腎病病人和65歲以上老人提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)、類似于我國醫(yī)保的Medicare便采用了新的門診支付系統(tǒng)來取代傳統(tǒng)的門診支付。

傳統(tǒng)上，Medicare的管理機(jī)構(gòu)CMS（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services）按照三種方式對門診費(fèi)用進(jìn)行支付。第一種是最常見的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（如檢驗(yàn)檢測項(xiàng)目、醫(yī)療器械及耗材使用、末期腎透析服務(wù)及救護(hù)車服務(wù)等），依照事先審批的價(jià)格表逐項(xiàng)支付費(fèi)用。第二種是按照門診服務(wù)成本或費(fèi)用中較低者，或?qū)㈨?xiàng)目付費(fèi)與成本費(fèi)用較低者相結(jié)合的復(fù)合支付方式。第三種則是按同地區(qū)其他門診醫(yī)療服務(wù)的合理成本或費(fèi)用中較低的一項(xiàng)進(jìn)行支付。

除第一種完全按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)外，剩余兩種方式對門診服務(wù)成本和費(fèi)用的認(rèn)定需要診所提供服務(wù)至少兩年后經(jīng)過審計(jì)和結(jié)算后追溯確定。

由于不同醫(yī)院的成本和費(fèi)用不同，導(dǎo)致Medicare需要向不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付不同費(fèi)用。比如，Medicare向大型醫(yī)院支付的同一服務(wù)的費(fèi)用通常都會高于私人診所。這種支付上的“剪刀差”使得大型醫(yī)院熱衷于建立分支門診機(jī)構(gòu)（甚至遠(yuǎn)離醫(yī)院數(shù)英里遠(yuǎn)）或收編獨(dú)立執(zhí)業(yè)的私人診所，從而獲得更高的醫(yī)保支付。

同時(shí)，與成本相關(guān)的支付方式使得醫(yī)院完全沒有任何動力抑制過度醫(yī)療——醫(yī)院提供的服務(wù)越多，獲取的支付就越多；減少疾病反而意味著醫(yī)院收入減少。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年之前的十年，Medicare所需支付的門診費(fèi)用以每年9％的速度飛漲。這些上漲的門診費(fèi)用大部分來自于過度醫(yī)療，而非正常的人口增長或通貨膨脹。

因此，美國從2000年8月開始對院外醫(yī)療服務(wù)支付實(shí)施OPPS支付系統(tǒng)（OPPS，Outpatient Prospective Payment System）。APC則是其中一部分，專門針對門診服務(wù)支付，基于（Ambulatory Patient Classification）分組，俗稱“APC支付”。