一直在被鼓勵(lì)逐步納入醫(yī)保

2014年10月，依托廣東省第二人民醫(yī)院的廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院成為率先嘗試“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的實(shí)體醫(yī)院。僅僅過(guò)了1年后， 2015年12月7日，微醫(yī)和桐鄉(xiāng)市政府共同創(chuàng)建的全國(guó)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地烏鎮(zhèn)。這兩種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式，前者代表了公立三甲醫(yī)院走向線(xiàn)上，而后者代表互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)走向線(xiàn)下。

在此后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保納入的進(jìn)程中，以醫(yī)院為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)更加找到了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的邏輯，即統(tǒng)一定價(jià)－制定收費(fèi)目錄－對(duì)接當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)－結(jié)算。

為了滿(mǎn)足使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)人群的報(bào)銷(xiāo)需求，自2016年以來(lái)，就已有將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試。

2016年10月12日，四川省衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)健委前身）、發(fā)改委和人社廳領(lǐng)先全國(guó)發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同步出臺(tái)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等支撐政策。其中，遠(yuǎn)程會(huì)診、網(wǎng)絡(luò)門(mén)診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)明確定價(jià)及報(bào)銷(xiāo)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。由烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與四川省第四人民醫(yī)院共建的四川微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院成為享受這波政策紅利的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2017年3月19日，銀川市政府發(fā)布《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。銀川市民在好大夫在線(xiàn)銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上享受圖文問(wèn)診、電話(huà)問(wèn)診、疾病咨詢(xún)、遠(yuǎn)程會(huì)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可用個(gè)人賬戶(hù)資金支付，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”范圍的，可使用統(tǒng)籌基金支付。

在這個(gè)文件中，仍然是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診也就是問(wèn)診行為做了規(guī)定，并沒(méi)有直接指向開(kāi)具處方后的報(bào)銷(xiāo)。考慮到當(dāng)時(shí)的政策局限，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)并不具備開(kāi)具處方的資質(zhì)，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的探索還只是停留在到第一階段的問(wèn)診，并且也不涉及異地結(jié)算相關(guān)內(nèi)容。但患者在接受服務(wù)后是直接以網(wǎng)上支付直接抵扣的方式，無(wú)需進(jìn)行線(xiàn)下的報(bào)銷(xiāo)流程，在當(dāng)時(shí)的一個(gè)突破是好大夫在線(xiàn)已經(jīng)與銀川醫(yī)保信息系統(tǒng)完成了初步對(duì)接。

當(dāng)2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》三個(gè)重磅文件后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以合規(guī)進(jìn)行復(fù)診，并開(kāi)具部分常見(jiàn)病和慢病處方，全面規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)。并明確提出，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。隨后的這場(chǎng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)手，才走入了購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)時(shí)代。

在解決慢病用藥的報(bào)銷(xiāo)需求中，處方外流是一項(xiàng)重要的舉措。據(jù)佛山市中醫(yī)院院長(zhǎng)劉效仿介紹，2019年2月，佛山醫(yī)保處方共享便民服務(wù)平臺(tái)率先在與微醫(yī)共建運(yùn)營(yíng)的佛山市中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點(diǎn)，佛山市民通過(guò)手機(jī)就能完成在線(xiàn)復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算、快遞送藥上門(mén)或附近藥店快速取藥。雖然不是線(xiàn)上診療后，直接用醫(yī)�？ň�(xiàn)上支付，但是這種嘗試在佛山也是首次，后續(xù)應(yīng)該會(huì)擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

除上述案例外，目前在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)醫(yī)保的各方面實(shí)現(xiàn)了一定突破的案例包括：

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在2018年5月納入桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，桐鄉(xiāng)市參保職工在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診可使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

2018年10月，廣州市已有28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線(xiàn)醫(yī)�；ヂ�(lián)網(wǎng)移動(dòng)支付服務(wù)�；颊呔歪t(yī)時(shí)，可直接使用醫(yī)�；ヂ�(lián)網(wǎng)移動(dòng)支付功能。

2019年，貴州省已將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍，深度貧困縣患者可按常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷等費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例在70％－85％之間。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還需跨過(guò)這些坎

縱觀(guān)貴州省、四川省、銀川市等持續(xù)探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為代表的地區(qū)可以發(fā)現(xiàn)，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式之所以備受關(guān)注，很大程度上歸功于他們?cè)谑召M(fèi)與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)方面的突破。

2019年6月4日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“〔2019〕28號(hào)文件”），明確規(guī)定制定互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)和醫(yī)保支付的政策文件，責(zé)任方依然為國(guó)家醫(yī)保局，且強(qiáng)調(diào)在2019年9月底前完成。這份文件一出，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)正式納入醫(yī)保的趨勢(shì)日趨明朗。

春雨醫(yī)生公關(guān)總監(jiān)譚萬(wàn)能表示，從日前發(fā)布的國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)文件規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)看，目前已開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的各省份，大概率今年都將逐步把互聯(lián)網(wǎng)診療的相關(guān)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付的范疇。

無(wú)論是醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還是企業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，〔2019〕28號(hào)文件都標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的一環(huán)的標(biāo)志。接下來(lái)，就得按照現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)體系的相關(guān)政策法規(guī)來(lái)制定互聯(lián)網(wǎng)治療的收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等方面的政策文件。

盡管關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保的探索從未停止，但是面對(duì)9月底全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還需要解決這兩個(gè)核心問(wèn)題：

1、定價(jià)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一個(gè)典型的非標(biāo)項(xiàng)目，各個(gè)平臺(tái)上根據(jù)醫(yī)生、服務(wù)項(xiàng)目的不同收取不同的咨詢(xún)費(fèi)用。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心是實(shí)體醫(yī)院，要想講互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目納入醫(yī)院體系的收費(fèi)項(xiàng)目，就必須要有對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目編碼才能進(jìn)行收費(fèi)。因此，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，需要統(tǒng)一定價(jià)，這對(duì)非標(biāo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來(lái)說(shuō)，也是納入醫(yī)保前必須要做的事。

提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療行為，大多數(shù)人首先想到的是價(jià)格昂貴且非標(biāo)。服務(wù)項(xiàng)目沒(méi)有統(tǒng)一編碼，不在收費(fèi)目錄內(nèi)，也就意味著，無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院的收入體系，在收支兩條線(xiàn)的醫(yī)院收費(fèi)體系中，如果沒(méi)有收費(fèi)目錄則無(wú)法由醫(yī)保基金提供相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)。

目前在解決定價(jià)問(wèn)題上，江蘇省、貴州省、四川省、銀川市等地都有不同的嘗試。

以江蘇省為例，2018年10月，江蘇省制定了“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格進(jìn)行了征求意見(jiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格公示表中顯示，此次江蘇省公布了遠(yuǎn)程會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)四大類(lèi)17項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務(wù)小項(xiàng)目。

其中，遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目的價(jià)格在200元－600元之間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門(mén)診的價(jià)格在10元—50元之間，遠(yuǎn)程診斷的價(jià)格在40元－300元之間，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)由醫(yī)院自主定價(jià)。只取藥不需要新治療方案的病人不收費(fèi)。

江蘇省部分“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格

一直以來(lái)的現(xiàn)狀是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有確定的業(yè)務(wù)模式，物價(jià)部門(mén)無(wú)法核算成本和定價(jià)。即使在一些已有定價(jià)探索的省市，遠(yuǎn)程會(huì)診的價(jià)格也會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參與醫(yī)生級(jí)別定價(jià)不同。如何將各地不同的互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理的分類(lèi)，并將可以應(yīng)該通過(guò)醫(yī)�；�金承擔(dān)的服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一定價(jià)并納入報(bào)銷(xiāo)體系，還需在充分考慮遠(yuǎn)程服務(wù)項(xiàng)目的成本的前提下合理定價(jià)。

2、異地結(jié)算

醫(yī)院的收入和支出是分開(kāi)的兩條線(xiàn)，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療行為而言，不僅僅是慢性病患者的需求，對(duì)于疑難雜癥需要尋找優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的患者，將存在大多數(shù)異地患者發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療的行為，那么最終就涉及異地結(jié)算。

單從互聯(lián)網(wǎng)的角度看，互聯(lián)網(wǎng)診療具有明顯的跨地域特征，企業(yè)更希望在制定了相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和可納入報(bào)銷(xiāo)范疇的項(xiàng)目外，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保異地結(jié)算方面，有更好的制度設(shè)計(jì)。

由于互聯(lián)網(wǎng)的便利性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多數(shù)為異地就醫(yī)行為，本地百姓通常還是更傾向?qū)嶓w就診。異地就診產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保異地結(jié)算需要醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，通常由就醫(yī)醫(yī)院記賬，醫(yī)院記賬的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與醫(yī)院結(jié)算，由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。

在這樣的體系下，不僅對(duì)醫(yī)院的結(jié)算體系是一個(gè)考驗(yàn)，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)接醫(yī)保系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，如果要實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，難度也相當(dāng)大。

有了醫(yī)保后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會(huì)是一片坦途嗎？

那么互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為納入醫(yī)保，是不是就像實(shí)體醫(yī)院和實(shí)體診所一樣，能夠直接帶來(lái)更多患者，增加營(yíng)收呢？

對(duì)于大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來(lái)說(shuō)，納入醫(yī)保的消息是一項(xiàng)重大利好。但前述相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，單純從醫(yī)院的角度，并不一定。如果是同一法人統(tǒng)一結(jié)算的情況下，互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保，大體就相當(dāng)于一個(gè)新增科室的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有了明確的標(biāo)準(zhǔn)。

大量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)選擇自建或與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作獲得象征合規(guī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，到最后如果沒(méi)有轉(zhuǎn)化為患者處方，一來(lái)是診療行為并沒(méi)有完成，二來(lái)是患者體驗(yàn)很難滿(mǎn)足，最終也無(wú)法形成盈利上的轉(zhuǎn)化。

因此，業(yè)內(nèi)人士猜想，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)醫(yī)保的終極目標(biāo)可能指向的是處方外流。

從目前的體系來(lái)看，承接處方外流的對(duì)象是處方共享平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)需要打通醫(yī)院信息系統(tǒng)（HlS系統(tǒng)）與藥店管理系統(tǒng)（ERP系統(tǒng)），形成以醫(yī)院為核心，各政府部門(mén)以及藥店共同建設(shè)的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、醫(yī)保結(jié)算和藥品零售互聯(lián)互通的完整體系�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)最終將成為上連醫(yī)院、下連藥企的連接方。

4＋7帶量采購(gòu)的背景下，給藥企的空間已經(jīng)急劇縮減，對(duì)于醫(yī)院而言，以藥養(yǎng)醫(yī)的時(shí)代正在過(guò)去，藥店更多地成為成本部門(mén)，將購(gòu)藥空間放在院外，對(duì)于醫(yī)院而言可以降低藥占比，企業(yè)也可以省去藥品進(jìn)院的成本環(huán)節(jié)，使患者更便利地購(gòu)藥。

進(jìn)行線(xiàn)上診療后，使用醫(yī)�？ㄖЦ丁⒔Y(jié)算，類(lèi)似的處方外流在國(guó)內(nèi)廣東、浙江等地已有實(shí)踐。這也是真正實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通C端客戶(hù)、醫(yī)院與藥企的目的。

另外，在實(shí)際操作方面，譚萬(wàn)能表示，從目前各省出臺(tái)的配套文件看，互聯(lián)網(wǎng)診療的定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)，很有可能參照部分省份的做法，比如“對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，屬基本醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍；對(duì)競(jìng)爭(zhēng)較充分、個(gè)性化需求較強(qiáng)的項(xiàng)目，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)�！蓖瑫r(shí)，也不排除會(huì)引入諸如DRGs等體系。

因此，在實(shí)際細(xì)則出臺(tái)前，企業(yè)方更多的還是需要在信息互通和監(jiān)管合規(guī)性方面做相關(guān)的準(zhǔn)備工作，一切都將在9月揭曉答案。

總的來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保，可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在眾多波折中邁過(guò)的又一座大山，但山后并不意味著坦途，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)在應(yīng)在與政府、醫(yī)院的對(duì)接中，適應(yīng)自身角色的變化。好在從蠻荒到有序，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場(chǎng)正在慢慢好起來(lái)。

用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)改造醫(yī)療行業(yè)，時(shí)至今日仍然走得比較緩慢。其根本原因在于，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，看病是人命關(guān)天的事，這造就了醫(yī)療一直一來(lái)形成的信任模式，而這種信任是基于線(xiàn)下的直接接觸。這就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一直沒(méi)有切入診療核心的原因，即便是醫(yī)院對(duì)互聯(lián)網(wǎng)敞開(kāi)了大門(mén)，首診和處方權(quán)仍然被緊緊攥住。

在這里，引用一位很有智慧的公眾號(hào)作者發(fā)表在2016年的一句話(huà)，同樣也適用于現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療——“這個(gè)行業(yè)太慢了。以至于在興起五年之后，大多數(shù)人都失去了耐心，開(kāi)始急不可耐的唱衰。我沒(méi)有什么好辦法去改變這種唱衰的心態(tài)，只能不斷的去尋找和觀(guān)察這個(gè)行業(yè)里新的金礦和走向。好在，大多數(shù)時(shí)候當(dāng)我看向未來(lái)時(shí)，還是能夠充滿(mǎn)樂(lè)觀(guān)�！�

當(dāng)醫(yī)保配套在9月塵埃落定后，春風(fēng)是否能如過(guò)往的所有利好一樣“又綠”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這次我們希望能政策帶來(lái)一些實(shí)際的數(shù)據(jù)成果。

＊封面圖片來(lái)源：動(dòng)脈網(wǎng)記者拍攝。

文 ｜ 李艷瑜、羅美

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