DIP下醫(yī)生如何準確編碼 收走這些干貨!
導讀
對于臨床醫(yī)生而言,臨床診斷要弄清楚疾病的分類軸心,得到最細的診斷名稱。
DIP(按病種分值)付費是基于“大數(shù)據(jù)運用”的一種新型醫(yī)保支付方式,當前正在全國多個省市加速推進,促使醫(yī)院把控好病案首頁編碼質(zhì)量。而具體來說,DIP對ICD編碼質(zhì)量有哪些要求?如何提高ICD編碼質(zhì)量?CDSreport結(jié)合醫(yī)院專家線上課程等整理了以下內(nèi)容:
01
消滅NOS 選擇最細的診斷名稱
DIP利用全量數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的現(xiàn)實,其構(gòu)建規(guī)則是由疾病診斷編碼(ICD-10)的前4位和手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM-3)進行排列組合構(gòu)建的。因此,DIP構(gòu)建過程中存在的問題與病案首頁ICD編碼的填寫相關(guān),如果ICD編碼質(zhì)量低,DIP的構(gòu)建也將出現(xiàn)偏差。
ICD-10前4位編碼屬于亞目碼,主要根據(jù)疾病的分類軸心(包括病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理)進行分類。在實踐中,不同的疾病分類軸心有所差異,例如細菌性痢疾的分類軸心是病因,按照病原體分類;結(jié)腸癌的分類軸心是解剖部位,分成盲腸、闌尾、升結(jié)腸、結(jié)腸等,這些不同的部分構(gòu)成了不同的樣本,也構(gòu)成了不同的DIP組。
需要注意的是,如果分類軸心缺失,疾病的特征未特指(NOS),如上圖中的“C18.9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”(未明確部位),這種過粗的主要診斷及編碼會直接影響DIP的構(gòu)建。所以對于臨床醫(yī)生而言,臨床診斷要弄清楚疾病的分類軸心,得到最細的診斷名稱。
這一點在相關(guān)文件中也有明確。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》第九條,診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。這里的要素指的就是分類軸心,由此也明確了分類軸心不全的不能作為主要診斷。但在國家DIP目錄上的檢索結(jié)果顯示,很多醫(yī)院還在用較粗的診斷,如“C16.9未特指的胃惡性腫瘤”DIP有51組,“C18.9 未特指的結(jié)腸惡性腫瘤”DIP有21組。
由于多數(shù)惡性腫瘤的分類軸心是解剖部位,手術(shù)做完了部位也會明確,最終卻構(gòu)建出這些錯誤的DIP組,歸根到底是原始數(shù)據(jù)產(chǎn)生了錯誤(如疾病的分類軸心缺失)。所以醫(yī)院在進行病案首頁填寫質(zhì)控時,需要盡力消滅這些NOS。
此外,影響DIP構(gòu)建的還包括合并編碼,是編碼工作中的最大難點。比如膽囊或膽管結(jié)石伴不伴膽囊炎,所產(chǎn)生的亞目不一樣,但臨床在填寫時往往將其拆分,記錄患者有膽囊結(jié)石后,又填寫一條膽囊炎作為次要診斷,由此得出不一樣的DIP分組。
02
思維導圖 助醫(yī)生編碼迅速“導航”
目前在醫(yī)院編碼工作中,對編碼的主體是醫(yī)生或編碼員普遍存在爭議。而對于采取醫(yī)生編碼、編碼員審核流程的醫(yī)院,如何有效提高臨床醫(yī)生的編碼水平是病案管理工作的重要一環(huán)。
某三甲醫(yī)院在一年中對臨床醫(yī)生編碼培訓了將近70場,總結(jié)出一些心得。一是根據(jù)臨床工作選擇最佳的培訓時間,要求所有的培訓必須有科主任參加;二是結(jié)合《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《病案管理質(zhì)量控制指標(2021年版)》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等文件要求,把所有的案例都揉合到文件中開展培訓;三是讓醫(yī)生深切了解編碼的工作重點與填寫錯誤造成的后果。
例如,一位外地患者出院時的主要診斷被記錄為非霍奇金淋巴瘤,攜帶材料回當?shù)貓箐N時卻被拒付,理由是診斷中的病理形態(tài)沒表達,患者因此產(chǎn)生不良情緒。這個案例說明病案首頁記錄錯誤,不僅影響醫(yī)保異地結(jié)算,也可能引起不必要的糾紛。
另外,在診斷中“扣帽子”也可能影響醫(yī)院的考核。如冠心病患者因急性心肌梗死入院,在主要診斷填寫時扣上“冠心病”,這代表是一種慢病,在參與公立醫(yī)院績效考核時會被納入“低風險死亡”指標評價范圍。
而培訓時反復強調(diào)的知識點,醫(yī)生在實踐中未必能記住,對此,“臨床編碼導航系統(tǒng)”能起到很大的幫忙。這個系統(tǒng)是通過制定疾病編碼的思維導圖,幫助醫(yī)生在編碼時“迅速導航”,解決編碼過程中不會寫、查詢難、ICD名稱不適合臨床診斷等問題。如下圖中非手術(shù)治療的惡性腫瘤,對各種治療方式的診斷和編碼都給予清晰的“導航”,有效提高醫(yī)生編碼的規(guī)范遵從性。
此外,隨著醫(yī)院信息化水平的提升,利用信息技術(shù)進行醫(yī)生編碼的事中質(zhì)控也成為醫(yī)院管理趨勢。通過在智能質(zhì)控系統(tǒng)中制定相應(yīng)的代碼邏輯與質(zhì)控規(guī)則,對編碼缺陷問題給予實時提示與干預,能夠把質(zhì)控環(huán)節(jié)前置至過程中,解決醫(yī)生編碼知識缺乏、編碼效率低等問題,最終助力DIP的準確構(gòu)建。
【責任編輯:王惠】
原文標題 : DIP下醫(yī)生如何準確編碼 收走這些干貨!

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