而ACHI 基本上是基于ICD－10 和 ICD－9－CM 美國(guó)擴(kuò)增版而創(chuàng)建的。2010年，ICHI的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的模式和編碼規(guī)則最終確定。2012 年10月發(fā)布了ICHI的alpha版。2017年將更新為β版，到目前為止尚處于測(cè)試階段。

1978年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心根據(jù)各方面的需求，組織了許多學(xué)術(shù)組織修訂和出版國(guó)際疾病分類(lèi)第9版的臨床修訂本（ICD－9－CM）�！芭R床”兩字強(qiáng)調(diào)了它修訂的內(nèi)容更適用于疾病數(shù)據(jù)的報(bào)告、報(bào)表的編制和資料的比較。它有助于內(nèi)部或外部對(duì)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和適當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估。ICD－9－CM共分為三卷，第一、第二卷完全與ICD－9兼容，但在編碼的第5位上對(duì)ICD－9進(jìn)行了增補(bǔ)。第三卷則是對(duì)國(guó)際醫(yī)療操作分類(lèi)的改編，為了保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展，每年都對(duì)ICD－9－CM－3進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，糾正錯(cuò)誤并增加新的條目，所列內(nèi)容更新更全。

ICD－9－CM－3手術(shù)操作分類(lèi)系統(tǒng)的編碼組織結(jié)構(gòu)沿用ICD－9的三層樹(shù)型結(jié)構(gòu)，第一層是類(lèi)目，編碼形式采用2位數(shù)字（00－99）；第二層是亞目，編碼形式采用1位數(shù)字（0－9）；第三層是細(xì)目，編碼形式采用1位數(shù)字（0－9），部分亞目中未定義該層細(xì)目。每個(gè)細(xì)目作為最終分類(lèi)，同時(shí)可以包括同類(lèi)手術(shù)操作的不同術(shù)式。

該分類(lèi)體系聚類(lèi)性強(qiáng)，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但存在編碼精度較粗不利于深層次應(yīng)用的問(wèn)題，在實(shí)際應(yīng)用方面，臨床，科研需要精度較高的編碼。

隨著國(guó)際疾病分類(lèi)第十次的修訂，美國(guó)開(kāi)展了相關(guān)研究，開(kāi)發(fā)制作了適用于臨床的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)臨床版（International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th， ICD－10－CM）和手術(shù)操作分類(lèi)（International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System， ICD－10－PCS）。并在2015年10月正式替換為ICD－10－PCS。

對(duì)上述幾個(gè)主要的手術(shù)操作分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比分析，如表所示：

綜上所述，上述幾個(gè)主要的手術(shù)操作分類(lèi)方法各有特點(diǎn)，ICD－10－PCS 覆蓋范圍更廣、ICHI 則更為基礎(chǔ)，ICD－9－CM3的臨床適用性最強(qiáng)。

五、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與正確分組的關(guān)系

DRG是依據(jù)住院病案首頁(yè)中的主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)進(jìn)行的分組，DRG分組后的病組平均住院日、平均費(fèi)用等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性依賴(lài)于該地區(qū)同病種病例的數(shù)據(jù)量及數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)與編碼行為，對(duì)于正確分組十分必要。

盡管各個(gè)國(guó)家的DRG版本都結(jié)合各國(guó)特點(diǎn)有本土化設(shè)計(jì)，但總體而言，分組邏輯和方法大體相近，包括以下幾個(gè)步驟的分類(lèi)策略：

先將病例按照主要診斷進(jìn)行分類(lèi)，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類(lèi)特征的MDC（Major Disease Category， MDC指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類(lèi)目進(jìn)行分類(lèi)的結(jié)果）；然后綜合考慮主要診斷和主要操作，將病例細(xì)分為ADRGs（ Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs 是指主要診斷或主要操作相同的病例，或從分類(lèi)過(guò)程上看，指只利用主要診斷和操作進(jìn)行分類(lèi)，而未考慮病例個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥的病例類(lèi)別。1個(gè)ADRG中包含1個(gè)或以上的DRGs） ；第三步綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，將ADRGs細(xì)分為DRGs。

MDC劃分的過(guò)程通常只使用主要診斷編碼，從MDC到ADRGs的過(guò)程則會(huì)同時(shí)使用主要診斷編碼和主要操作編碼，而從ADRGs到DRGs這個(gè)過(guò)程則會(huì)用到其他診斷和操作，以及反映病例個(gè)體特征的其他變量。具體如下圖所示：

DRG分組過(guò)程與編碼之間的關(guān)系

因此，DRG分組過(guò)程本身對(duì)病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，尤其是編碼的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求極高。以CN－DRG分組方案所需要的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)字段需求為例：

因此，加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理規(guī)范，需要醫(yī)院內(nèi)部多部門(mén)密切配合：

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照要求準(zhǔn)確填寫(xiě)診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé)；編碼員應(yīng)當(dāng)按照要求準(zhǔn)確區(qū)分疾病分類(lèi)和手術(shù)操作代碼（臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書(shū)寫(xiě)格式不符合疾病手術(shù)分類(lèi)規(guī)則的，編碼員可按分類(lèi)規(guī)則實(shí)施編碼）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用／成本歸類(lèi)，確保每筆費(fèi)用／成本類(lèi)別清晰、準(zhǔn)確；信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確；同時(shí)，在應(yīng)用 DRG的地區(qū)開(kāi)展病案首頁(yè)定期督導(dǎo)檢查，通過(guò)督導(dǎo)檢查不斷發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，提出整改建議，并持續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和編碼員的培訓(xùn)等，也是提升整個(gè)地區(qū)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的至關(guān)重要的基礎(chǔ)性工作。

六、DRG實(shí)施與高編碼（up－coding）問(wèn)題

高編碼（或稱(chēng)為編碼過(guò)度、編碼升級(jí)、低碼高編）是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償而對(duì)患者的資料進(jìn)行錯(cuò)誤的編碼和分類(lèi)。這種行為會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實(shí)行DRG定額支付后，面對(duì)強(qiáng)加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能傾向于錯(cuò)誤編碼。

由于醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問(wèn)題的合理多變以及不確定性，診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補(bǔ)償?shù)闹卮蠛蠊�”。這些“醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性”造成了醫(yī)院（醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員）和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)公司的信息不對(duì)稱(chēng)。因此，從這個(gè)意義上說(shuō)，高編碼問(wèn)題在理論上不可避免，不管怎么做，都會(huì)發(fā)生。

美國(guó)在實(shí)施DRG的最初十年，每當(dāng)對(duì) DRG系統(tǒng)做一次修訂之后，就會(huì)出現(xiàn)新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過(guò)高編碼風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)在25％的非營(yíng)利性醫(yī)院和32％營(yíng)利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

許多國(guó)家正在研究抑制這類(lèi)現(xiàn)象的辦法，例如建立獎(jiǎng)勵(lì)制度以鼓勵(lì)醫(yī)院正確編碼。德國(guó)研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生錯(cuò)誤編碼的現(xiàn)象主要集中在“編碼過(guò)低”（under－coding），為此導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償不足，但在這方面醫(yī)院比“編碼過(guò)度”更為關(guān)心。因此，加強(qiáng)編碼準(zhǔn)確性的方法，例如，編碼人員持續(xù)教育和培訓(xùn)等，需要明顯加強(qiáng)。

版權(quán)聲明：本文中的大部分觀點(diǎn)屬于劉芷辰博士個(gè)人博士后課題研究成果，所引用的文章及觀點(diǎn)屬于作者在公開(kāi)渠道獲得的文獻(xiàn)作者的觀點(diǎn)，未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制及建立鏡像等任何使用。

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