DRG專(zhuān)欄系列之二:DRG支付體系構(gòu)建的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒(臨床數(shù)據(jù)篇)
而ACHI 基本上是基于ICD-10 和 ICD-9-CM 美國(guó)擴(kuò)增版而創(chuàng)建的。2010年,ICHI的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的模式和編碼規(guī)則最終確定。2012 年10月發(fā)布了ICHI的alpha版。2017年將更新為β版,到目前為止尚處于測(cè)試階段。
1978年,美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心根據(jù)各方面的需求,組織了許多學(xué)術(shù)組織修訂和出版國(guó)際疾病分類(lèi)第9版的臨床修訂本(ICD-9-CM)!芭R床”兩字強(qiáng)調(diào)了它修訂的內(nèi)容更適用于疾病數(shù)據(jù)的報(bào)告、報(bào)表的編制和資料的比較。它有助于內(nèi)部或外部對(duì)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和適當(dāng)性進(jìn)行評(píng)估。ICD-9-CM共分為三卷,第一、第二卷完全與ICD-9兼容,但在編碼的第5位上對(duì)ICD-9進(jìn)行了增補(bǔ)。第三卷則是對(duì)國(guó)際醫(yī)療操作分類(lèi)的改編,為了保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展,每年都對(duì)ICD-9-CM-3進(jìn)行修訂和補(bǔ)充,糾正錯(cuò)誤并增加新的條目,所列內(nèi)容更新更全。
ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類(lèi)系統(tǒng)的編碼組織結(jié)構(gòu)沿用ICD-9的三層樹(shù)型結(jié)構(gòu),第一層是類(lèi)目,編碼形式采用2位數(shù)字(00-99);第二層是亞目,編碼形式采用1位數(shù)字(0-9);第三層是細(xì)目,編碼形式采用1位數(shù)字(0-9),部分亞目中未定義該層細(xì)目。每個(gè)細(xì)目作為最終分類(lèi),同時(shí)可以包括同類(lèi)手術(shù)操作的不同術(shù)式。
該分類(lèi)體系聚類(lèi)性強(qiáng),便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),但存在編碼精度較粗不利于深層次應(yīng)用的問(wèn)題,在實(shí)際應(yīng)用方面,臨床,科研需要精度較高的編碼。
隨著國(guó)際疾病分類(lèi)第十次的修訂,美國(guó)開(kāi)展了相關(guān)研究,開(kāi)發(fā)制作了適用于臨床的疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)臨床版(International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th, ICD-10-CM)和手術(shù)操作分類(lèi)(International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System, ICD-10-PCS)。并在2015年10月正式替換為ICD-10-PCS。
對(duì)上述幾個(gè)主要的手術(shù)操作分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比分析,如表所示:
綜上所述,上述幾個(gè)主要的手術(shù)操作分類(lèi)方法各有特點(diǎn),ICD-10-PCS 覆蓋范圍更廣、ICHI 則更為基礎(chǔ),ICD-9-CM3的臨床適用性最強(qiáng)。
五、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量與正確分組的關(guān)系
DRG是依據(jù)住院病案首頁(yè)中的主要診斷、其他診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)進(jìn)行的分組,DRG分組后的病組平均住院日、平均費(fèi)用等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性依賴(lài)于該地區(qū)同病種病例的數(shù)據(jù)量及數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此,提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量,規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)與編碼行為,對(duì)于正確分組十分必要。
盡管各個(gè)國(guó)家的DRG版本都結(jié)合各國(guó)特點(diǎn)有本土化設(shè)計(jì),但總體而言,分組邏輯和方法大體相近,包括以下幾個(gè)步驟的分類(lèi)策略:
先將病例按照主要診斷進(jìn)行分類(lèi),形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類(lèi)特征的MDC(Major Disease Category, MDC指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類(lèi)目進(jìn)行分類(lèi)的結(jié)果);然后綜合考慮主要診斷和主要操作,將病例細(xì)分為ADRGs( Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRGs 是指主要診斷或主要操作相同的病例,或從分類(lèi)過(guò)程上看,指只利用主要診斷和操作進(jìn)行分類(lèi),而未考慮病例個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥的病例類(lèi)別。1個(gè)ADRG中包含1個(gè)或以上的DRGs) ;第三步綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥,將ADRGs細(xì)分為DRGs。
MDC劃分的過(guò)程通常只使用主要診斷編碼,從MDC到ADRGs的過(guò)程則會(huì)同時(shí)使用主要診斷編碼和主要操作編碼,而從ADRGs到DRGs這個(gè)過(guò)程則會(huì)用到其他診斷和操作,以及反映病例個(gè)體特征的其他變量。具體如下圖所示:
DRG分組過(guò)程與編碼之間的關(guān)系
因此,DRG分組過(guò)程本身對(duì)病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量,尤其是編碼的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求極高。以CN-DRG分組方案所需要的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)字段需求為例:
因此,加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理規(guī)范,需要醫(yī)院內(nèi)部多部門(mén)密切配合:
臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照要求準(zhǔn)確填寫(xiě)診斷及手術(shù)操作等診療信息,并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé);編碼員應(yīng)當(dāng)按照要求準(zhǔn)確區(qū)分疾病分類(lèi)和手術(shù)操作代碼(臨床醫(yī)師已做出明確診斷,但書(shū)寫(xiě)格式不符合疾病手術(shù)分類(lèi)規(guī)則的,編碼員可按分類(lèi)規(guī)則實(shí)施編碼);醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用/成本歸類(lèi),確保每筆費(fèi)用/成本類(lèi)別清晰、準(zhǔn)確;信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù),確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確;同時(shí),在應(yīng)用 DRG的地區(qū)開(kāi)展病案首頁(yè)定期督導(dǎo)檢查,通過(guò)督導(dǎo)檢查不斷發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題,提出整改建議,并持續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和編碼員的培訓(xùn)等,也是提升整個(gè)地區(qū)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的至關(guān)重要的基礎(chǔ)性工作。
六、DRG實(shí)施與高編碼(up-coding)問(wèn)題
高編碼(或稱(chēng)為編碼過(guò)度、編碼升級(jí)、低碼高編)是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償而對(duì)患者的資料進(jìn)行錯(cuò)誤的編碼和分類(lèi)。這種行為會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實(shí)行DRG定額支付后,面對(duì)強(qiáng)加的預(yù)算限制,醫(yī)院可能傾向于錯(cuò)誤編碼。
由于醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問(wèn)題的合理多變以及不確定性,診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補(bǔ)償?shù)闹卮蠛蠊。這些“醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性”造成了醫(yī)院(醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn)公司的信息不對(duì)稱(chēng)。因此,從這個(gè)意義上說(shuō),高編碼問(wèn)題在理論上不可避免,不管怎么做,都會(huì)發(fā)生。
美國(guó)在實(shí)施DRG的最初十年,每當(dāng)對(duì) DRG系統(tǒng)做一次修訂之后,就會(huì)出現(xiàn)新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過(guò)高編碼風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在的問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)在25%的非營(yíng)利性醫(yī)院和32%營(yíng)利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
許多國(guó)家正在研究抑制這類(lèi)現(xiàn)象的辦法,例如建立獎(jiǎng)勵(lì)制度以鼓勵(lì)醫(yī)院正確編碼。德國(guó)研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生錯(cuò)誤編碼的現(xiàn)象主要集中在“編碼過(guò)低”(under-coding),為此導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償不足,但在這方面醫(yī)院比“編碼過(guò)度”更為關(guān)心。因此,加強(qiáng)編碼準(zhǔn)確性的方法,例如,編碼人員持續(xù)教育和培訓(xùn)等,需要明顯加強(qiáng)。
版權(quán)聲明:本文中的大部分觀點(diǎn)屬于劉芷辰博士個(gè)人博士后課題研究成果,所引用的文章及觀點(diǎn)屬于作者在公開(kāi)渠道獲得的文獻(xiàn)作者的觀點(diǎn),未經(jīng)許可,禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制及建立鏡像等任何使用。
參考文獻(xiàn):
1. 鄧小虹. 北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015。
2. 2017年4月17日,ISO/TC215全會(huì)及工作組會(huì)議暨國(guó)際健康信息標(biāo)準(zhǔn)化高峰論壇DRG標(biāo)準(zhǔn)化分論壇上,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心ICD編碼組組長(zhǎng)、北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心及病案統(tǒng)計(jì)室主任黃鋒演講稿:DRG-PPS對(duì)ICD編碼的應(yīng)用需求。
3. 陳華,張曉. 中國(guó)版疾病診斷相關(guān)分組的制定及在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用探析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2007(12):301-304。
4.黃鋒,楊健,趙恩慧. 基于診斷名稱(chēng)的疾病分類(lèi)轉(zhuǎn)換 [J]. 中國(guó)醫(yī)院管理,2003,8(23):30-31。
5. 慈璞媧,劉愛(ài)民. 國(guó)際常見(jiàn)手術(shù)及操作分類(lèi)系統(tǒng)的比較研究[J].中國(guó)病案,2015,16(9):29-32。
6. 劉愛(ài)民.國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3[M]. 2011版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2013。
7.黃鋒,陳劍銘,郭默寧,等. ICD-10北京臨床版的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):835-838。
8. 趙穎旭,江芹. 美國(guó)Medicare住院支付改革的經(jīng)驗(yàn)借鑒及對(duì)中國(guó)的啟示 [J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(6):95-97。

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