6月18日，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號(hào)）（下稱〈通知〉）在國(guó)家醫(yī)療保障局新聞中心發(fā)布。《通知》要求各試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組制定本地DRG細(xì)分組，也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開(kāi)展本地DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

《通知》還要求， 30個(gè)試點(diǎn)城市需在8月31日前向DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評(píng)估報(bào)告，并在同意后開(kāi)展模擬運(yùn)行階段的工作。這意味著談?wù)摱鄷r(shí)的DRG付費(fèi)試點(diǎn)即將正式進(jìn)入實(shí)施。

根據(jù)其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，DRG 支付將徹底顛覆此前醫(yī)院的收入策略，導(dǎo)致無(wú)法主動(dòng)適應(yīng)該體系的醫(yī)院被迫退出——在實(shí)施DRG付費(fèi)后，美國(guó)在1987-1994年倒閉了454家醫(yī)院，關(guān)閉急救床位22000張。

那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的支付體系改革“暴風(fēng)雨”，信息化重構(gòu)在其中將扮演何種角色？相關(guān)行業(yè)專家眾說(shuō)紛紜，動(dòng)脈網(wǎng)也對(duì)近期相關(guān)資料進(jìn)行了匯總更新。

DRG、DRG績(jī)效考核和DRG支付

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group，下文簡(jiǎn)稱DRG）是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG最早由美國(guó)耶魯大學(xué)管理學(xué)院的羅伯特·費(fèi)特（Robert B. Fetter）和公衛(wèi)學(xué)院的約翰·湯普森（John Thompson）于1967年提出，是國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)分組標(biāo)準(zhǔn)化管理工具，可用于醫(yī)療質(zhì)量管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、費(fèi)用控制、支付和預(yù)算管理。目前，全球已有近40個(gè)國(guó)家及地區(qū)應(yīng)用DRG。尤其美國(guó)和德國(guó)等先進(jìn)國(guó)家早在上世紀(jì)80年代就已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

DRG的研發(fā)初衷原本是用于醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，其目的是幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)院監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)利用率。它可以將不同的病例按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分組并賦以權(quán)重值使之量化，以便對(duì)不同服務(wù)提供者的服務(wù)績(jī)效進(jìn)行直接比較，從而科學(xué)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院、臨床科室以及臨床醫(yī)生的臨床工作水平。

DRG用于醫(yī)療能力評(píng)價(jià)主要通過(guò)兩個(gè)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)，即醫(yī)院覆蓋的DRG組數(shù)和病例平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）。這兩個(gè)指標(biāo)分別代表醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的廣度和高度。

覆蓋DRG組數(shù)的多少可以衡量醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，覆蓋越多說(shuō)明醫(yī)院的技術(shù)越全面。假設(shè)婦產(chǎn)科有10個(gè)組，某醫(yī)院在過(guò)去一年里可以采集全部10個(gè)組，說(shuō)明該院的婦產(chǎn)科服務(wù)能力很全面。以此類推，醫(yī)院A可以覆蓋400多組，醫(yī)院B只能覆蓋200多，則說(shuō)明醫(yī)院B的綜合醫(yī)療服務(wù)能力不如醫(yī)院A。

CMI則用于衡量整體醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度高低，數(shù)值越大說(shuō)明難度越高，對(duì)應(yīng)醫(yī)院的技術(shù)水平也越高。CMI的計(jì)算方式直觀簡(jiǎn)單，即病例所屬分組的平均費(fèi)用與當(dāng)?shù)厮�有疾病平均住院費(fèi)用的比值。

假設(shè)某地一年有300萬(wàn)個(gè)出院病例，平均住院費(fèi)用是15000元，即為當(dāng)?shù)厮�有疾病平均住院費(fèi)用。當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婦順產(chǎn)所在DRG組的平均費(fèi)用為6900元，它與15000元的比值即為順產(chǎn)組的CMI，為0.46。當(dāng)?shù)毓诿}搭橋術(shù)所在DRG組的費(fèi)用為30000元，其CMI就應(yīng)該為2。顯然，相比順產(chǎn)，冠脈搭橋術(shù)的技術(shù)水平要高得多。

那么，假設(shè)A醫(yī)院所有科室在同等病例數(shù)量下的平均權(quán)重為1.5，B醫(yī)院僅有0.7，說(shuō)明A醫(yī)院技術(shù)水平較高，處理疑難雜癥的能力較強(qiáng)。

在上世紀(jì)70年代末，美國(guó)率先嘗試了DRG付費(fèi)試點(diǎn)，獲得成功后在全國(guó)推廣。因此，除了績(jī)效考核，DRG也可以用于付費(fèi)，也就是疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（PPS即Prospective Payment System，下文簡(jiǎn)稱DRG-PPS）。

DRG-PPS是對(duì)各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付的付費(fèi)方式。在DRG-PPS方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的DRG組。支付方按照病例所進(jìn)入的DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包支付。

DRG-PPS通過(guò)制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制支出，并借助打包付費(fèi)強(qiáng)迫醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有效地降低了醫(yī)院通過(guò)過(guò)度醫(yī)療牟利的可能性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。調(diào)查顯示，在實(shí)施DRG-PPS后，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率由1983年前的16%~18%降低到7%~8%，短期住院率在一年中下降了12%。

在DRG-PPS的壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。由于DRG-PPS既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡，因此，目前引入DRG的國(guó)家和地區(qū)大多數(shù)不約而同將其應(yīng)用于支付。

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與按項(xiàng)目付費(fèi)和按床日/人頭付費(fèi)等方式相比，DRG-PPS的確在控費(fèi)上有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

單病種付費(fèi)與DRG-PPS雖然有些類似，但在分組原理上完全不同。單病種付費(fèi)不考慮合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)單一病種分組。DRG-PPS則是綜合考慮合并癥和并發(fā)癥及病人其他情況，將病種歸入多個(gè)病組。

因此，單病種付費(fèi)在實(shí)際應(yīng)用中靈活性很差，也不符合實(shí)際情況。醫(yī)院則可以通過(guò)將耗費(fèi)資源較多的病例從單病種付費(fèi)體系中去除來(lái)予以規(guī)避。正因?yàn)榇耍�考慮了合并癥并發(fā)癥及病人其他情況的DRG-PPS相比單病種付費(fèi)，具有更好的可操作性和科學(xué)性。

當(dāng)然，DRG-PPS并不是萬(wàn)能的。它也有自己的局限性。只有診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果產(chǎn)生顯著影響的病例，比如，急性住院病例才適合DRG-PPS發(fā)揮。至于門診病例、康復(fù)病例、需要長(zhǎng)期住院的病例，以及同樣病組但消耗資源和治療效果迥異（如精神障礙類）的病例并不能發(fā)揮DRG-PPS的優(yōu)勢(shì)。

我國(guó)DRG-PPS的實(shí)施進(jìn)程及規(guī)劃

我國(guó)很早就開(kāi)展了DRG-PPS的研究。北京市醫(yī)院管理研究所，即后來(lái)的北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)信息中心）早在上世紀(jì)80年代末便開(kāi)展DRG研究，并在2008年綜合美國(guó)和澳大利亞DRG版本，開(kāi)發(fā)出國(guó)內(nèi)第一個(gè)DRG分組方案BJ-DRG。

2011年，北京市在6家三甲醫(yī)院選擇了108個(gè)DRG分組進(jìn)行DRG-PPS試點(diǎn)，為DRG-PPS后續(xù)運(yùn)行積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

隨著我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用近年來(lái)激增，對(duì)醫(yī)保造成巨大壓力，可以有效控費(fèi)的DRG-PPS的實(shí)施顯得勢(shì)在必行。2011-2015年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由2.43萬(wàn)億元迅速上漲到4.09萬(wàn)億元，占GDP比例由5.03%快速增長(zhǎng)至6.0%。

在衛(wèi)健委不久前公布的《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中，2019年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)6.52萬(wàn)億元，占GDP比例已達(dá)6.6%的水平。

此外，2018年，醫(yī)保支出增速第一次超過(guò)了醫(yī)保收入增速——如果按照這一趨勢(shì)持續(xù)，未來(lái)某一天醫(yī)保將會(huì)收不抵支。

因此，2017年6月28日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）發(fā)布，《意見(jiàn)》要求，逐步推進(jìn)開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)運(yùn)行。這被認(rèn)為是我國(guó)DRG支付大規(guī)模推進(jìn)進(jìn)程的開(kāi)始。

為了完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用和安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)，肩負(fù)醫(yī)�？刭M(fèi)重任的國(guó)家醫(yī)保局在2018年5月31日掛牌成立。

隨后，國(guó)家醫(yī)保局提出了DRG-PPS三年試點(diǎn)的總體規(guī)劃。規(guī)劃提出，2019年完成頂層設(shè)計(jì)，制定分組方案；2020年在30個(gè)試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行；2021年在全國(guó)正式實(shí)施DRG-PPS。

2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在30個(gè)試點(diǎn)城市共同啟動(dòng)了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。30個(gè)試點(diǎn)城市將在2020年試點(diǎn)DRG付費(fèi)，總結(jié)實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以確保全國(guó)在2021年啟動(dòng)DRG付費(fèi)。

國(guó)家醫(yī)保局還在2019年組織制訂了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》），并于10月16日印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)）。

《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》形成了國(guó)家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循，明確由BJ-DRG、CR-DRG和CN-DRG三個(gè)版本融合而來(lái)的CHS-DRG是全國(guó)醫(yī)保部門實(shí)施DRG-PPS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，要求各試點(diǎn)城市嚴(yán)格按照CHS-DRG標(biāo)準(zhǔn)，并按國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署開(kāi)展試點(diǎn)工作。

2020年6月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《通知》，將376個(gè)核心分組進(jìn)一步細(xì)化為618組，作為DRG付費(fèi)的基本單元。通知還要求各試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表、分組規(guī)則、命名格式等制定本地DRG細(xì)分組，也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開(kāi)展本地DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

至此，DRG-PPS即將正式在我國(guó)試點(diǎn)實(shí)施。

DRG-PPS的幾大要素及關(guān)鍵技術(shù)

那么，DRG-PPS需要滿足哪些條件和關(guān)鍵技術(shù)？《技術(shù)規(guī)范》中對(duì)此做了詳實(shí)的講解。

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按照《技術(shù)規(guī)范》，實(shí)施DRG-PPS必須滿足四個(gè)條件：區(qū)域內(nèi)必須保證使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，具有相對(duì)規(guī)范的診療流程。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，且具開(kāi)發(fā)同DRG分組數(shù)據(jù)交互的能力。當(dāng)?shù)赜芯�干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核隊(duì)伍，并與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院合作緊密。

在滿足了基本條件后，DRG-PPS還需要滿足幾項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)才能發(fā)揮應(yīng)有的效力。這些關(guān)鍵技術(shù)包括數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、DRG分組和權(quán)重設(shè)定、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算與結(jié)算、監(jiān)管考核與評(píng)價(jià)體系。

數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制需要滿足標(biāo)準(zhǔn)的采集原則。無(wú)論是DRG-PPS實(shí)施前的歷史數(shù)據(jù)采集，還是實(shí)施后的數(shù)據(jù)采集都需要滿足DRG數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)估體系，并在數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量審查過(guò)程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化，從而滿足數(shù)據(jù)完整性、合理性和規(guī)范性的要求。

DRG分組與權(quán)重設(shè)定需滿足幾個(gè)分組原則：分組要求疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過(guò)程相似，資源消耗相近；臨床數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)驗(yàn)證相結(jié)合；以及兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需要。

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算需要滿足幾個(gè)總體原則：首先，考慮區(qū)域總額預(yù)算；其次，在滿足同級(jí)醫(yī)院同病同價(jià)的原則下，需考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力的差異，并給出醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)空間；最后，標(biāo)準(zhǔn)需要經(jīng)過(guò)多角度驗(yàn)證后方可實(shí)施，從而保證醫(yī)院、醫(yī)保和病人的三方共贏。

在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算部分，則需要各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)在DRG結(jié)算細(xì)則或辦法中明確DRG-PPS的支付費(fèi)用如何計(jì)算，又如何支付給協(xié)議醫(yī)院。通過(guò)制訂結(jié)算細(xì)則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對(duì)應(yīng)用DRG-PPS的范圍、編碼、特殊病例結(jié)算方法、基金結(jié)算與撥付方式等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。

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監(jiān)管考核與評(píng)價(jià)的主要目的則是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付，避免并遏制可能存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇輕患、推諉重癥、低碼高編和服務(wù)不足等行為；從而保障DRG-PPS的可持續(xù)運(yùn)行，并確保參保居民受益水平不下降。DRG-PPS的監(jiān)管考核設(shè)計(jì)需要考慮如何在保證醫(yī)療服務(wù)的能力、質(zhì)量、效率和安全的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

DRG-PPS改革對(duì)醫(yī)院的影響

從DRG-PPS的定義、特點(diǎn)和關(guān)鍵技術(shù)不難看出，DRG-PPS將極大地改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。按照以往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，醫(yī)院無(wú)論是檢查、藥品還是耗材都將轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的收入，項(xiàng)目越多醫(yī)院收入越多。

在DRG-PPS下，醫(yī)保按照入組打包支付，原本作為收入的檢查、藥品以及耗材全部變成了成本。醫(yī)院需要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能減少這些成本才可能有結(jié)余，反之就會(huì)產(chǎn)生虧損。望�？敌牛ū本�）科技股份公司副總裁陳顯莉認(rèn)為，DRG-PPS實(shí)施后會(huì)使得很多醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入產(chǎn)生巨大影響。

以每年收入約38億元的某三甲公立A醫(yī)院為例來(lái)予以說(shuō)明，其醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)余占醫(yī)院僅有0.76%，但住院收入比例高達(dá)81%，遠(yuǎn)高于通常三甲醫(yī)院住院60%左右的平均比例。

該醫(yī)院住院均次費(fèi)用為21000余元。DRG支付影響最大的恰恰也是醫(yī)院住院收入。按照已經(jīng)試行DRG-PPS地區(qū)的規(guī)模相當(dāng)?shù)腂醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，后者住院均次費(fèi)用從實(shí)施DRG-PPS前的19000元下降為實(shí)施后的15000元，醫(yī)院A在實(shí)施DRG-PPS后住院均次費(fèi)用必然會(huì)大幅下滑，以這一下降幅度為基準(zhǔn)，會(huì)影響醫(yī)院總體10%到20%的收入。陳顯莉表示這將會(huì)直接影響醫(yī)院生存。

事實(shí)上，我國(guó)在歷年的醫(yī)改中一直試圖改善此種狀況，也取得了一些成果。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委歷年統(tǒng)計(jì)年鑒，2014年，我國(guó)公立醫(yī)院收入中，藥品收入占比最高，高達(dá)42.2%；而剔除了藥品收入、耗材收入和檢查收入后的服務(wù)收入在當(dāng)年占比僅有32.7%。2018年，這種情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，服務(wù)收入占比達(dá)到了40.8%，藥品收入占比則降低為32.7%。

醫(yī)院的成本占比歷年來(lái)也有了明顯變化。2014年，藥品費(fèi)在公立醫(yī)院成本中的占比為30.3%，人力成本只占醫(yī)院成本的14.8%。2018年，藥品費(fèi)占比小幅降低為28.6%，人力成本則大幅提升到34.4%。

盡管如此，我國(guó)醫(yī)院的收入和成本結(jié)構(gòu)相比實(shí)施DRG-PPS的德國(guó)醫(yī)院水平仍有較大差距。在德國(guó)醫(yī)院的成本比例中，藥品費(fèi)僅占成本的4%，即使加上占比15%的耗材也不到20%。與之相對(duì)，德國(guó)醫(yī)院的人力成本占比高達(dá)60%以上。

因此，實(shí)施DRG-PPS將優(yōu)化醫(yī)院的收入和成本結(jié)構(gòu)，將醫(yī)院從過(guò)度醫(yī)療的歧途上糾正過(guò)來(lái)，有效減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)保資金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

為了適應(yīng)DRG-PPS，醫(yī)院需要盡可能提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，即增加病例的入組難度和入組廣度，從而刺激醫(yī)院轉(zhuǎn)而提高技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，增加醫(yī)院?jiǎn)T工收入。因此，從收入的角度來(lái)說(shuō)，DRG-PPS對(duì)于醫(yī)生有著直接的激勵(lì)作用。

與此相對(duì)，醫(yī)生對(duì)于DRG-PPS的順利實(shí)施也扮演著重要的角色。臨床醫(yī)生是病案首頁(yè)填寫(xiě)的關(guān)鍵，病案首頁(yè)的填寫(xiě)則直接決定了病例入組是否合理。一旦出現(xiàn)因?yàn)椴“甘醉?yè)不合格導(dǎo)致入組不合理的現(xiàn)象，輕則導(dǎo)致醫(yī)保不予賠付，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失；重則可能出現(xiàn)多次非主觀的醫(yī)保欺詐行為導(dǎo)致懲處。

當(dāng)然，DRG也會(huì)帶來(lái)一些非預(yù)期的行為，如：醫(yī)院推諉重癥患者，僅收治能盈利的病種；成本壓縮導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，藥品、耗材質(zhì)量下降；分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)移門診；過(guò)度診斷等。

與此同時(shí)，由于醫(yī)院將目光主要放在DRG-PPS的成本上，很容易忽視其他環(huán)節(jié)，比如至關(guān)重要的護(hù)理環(huán)節(jié)。目前，我國(guó)對(duì)于護(hù)理費(fèi)的定價(jià)嚴(yán)重偏離成本，以北京市為例，在長(zhǎng)達(dá)20年的時(shí)間里，一級(jí)護(hù)理的定價(jià)僅有每天7元。成本收益的嚴(yán)重不匹配導(dǎo)致我國(guó)幾乎所有醫(yī)院的床護(hù)比及醫(yī)護(hù)比都低于衛(wèi)生部門頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

事實(shí)上，良好的護(hù)理會(huì)大大提高醫(yī)療質(zhì)量。否則，一臺(tái)高質(zhì)量的手術(shù)可能會(huì)因?yàn)樽o(hù)理工作的不足大打折扣，甚至產(chǎn)生醫(yī)療不良事件乃至醫(yī)療事故。事實(shí)上，護(hù)士的人力成本相對(duì)醫(yī)生而言要少得多。因此，DRG-PPS下醫(yī)院也需要重視護(hù)理工作。

除了醫(yī)療質(zhì)量的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得較高的醫(yī)保支付甚至有可能會(huì)低碼高編，將所治療的簡(jiǎn)單疾病故意編碼為權(quán)重較高的編碼。利用一些操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以將病人的部分治療通過(guò)門診實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付，或?qū)⒁淮巫≡悍纸鉃閮纱位蚨啻蔚确绞絹?lái)提高醫(yī)保賠付。

尤其是低碼高編，在以往實(shí)施DRG-PPS的國(guó)家和地區(qū)中并不少見(jiàn)。陳顯莉認(rèn)為，從經(jīng)濟(jì)利益的角度而言，醫(yī)院難免有這樣的行為。事實(shí)上，已經(jīng)有部分廠商試圖滿足這類訴求，為醫(yī)院進(jìn)行低碼高編提供技術(shù)手段。但醫(yī)院應(yīng)該從根本上認(rèn)識(shí)到，DRG并不僅是一種支付改革的工具，也是一種管理手段，它可以真正幫助醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)力。

借鑒其他國(guó)家的做法，我國(guó)可以通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一的DRG監(jiān)管體系、定期調(diào)整DRG分組、引入臨床路徑加強(qiáng)診療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、運(yùn)用信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量，制定保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全制度以及一些激勵(lì)政策來(lái)規(guī)避這些非預(yù)期行為。

DRG支付對(duì)商保的促進(jìn)

通過(guò)觀察其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，陳顯莉認(rèn)為，DRG-PPS的實(shí)施有可能提升商保在我國(guó)醫(yī)療支付中的占比。以美國(guó)為例，商保在美國(guó)醫(yī)療支付中的占比從實(shí)施DRG-PPS后得到快速增長(zhǎng)。

商�？焖籴绕鸬脑�因很簡(jiǎn)單——它可以支付很多醫(yī)保不能支付的新耗材及藥品，以及新的療法，從而為被保險(xiǎn)人提供更好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對(duì)而言，醫(yī)保在美國(guó)的定位逐漸成為了基礎(chǔ)醫(yī)保，只支付最基礎(chǔ)的藥物和治療。

陳顯莉介紹說(shuō)，美國(guó)醫(yī)生在最開(kāi)始就會(huì)依據(jù)支付方式將病人分類為商保、醫(yī)保和自費(fèi)三類。在確�；�本醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不同的保險(xiǎn)方案可以支付的費(fèi)用不同，選擇的診療方案可能有一定差異。對(duì)于醫(yī)保，醫(yī)生可能就只會(huì)選擇基礎(chǔ)的治療手法。商保用戶則可以選擇副作用見(jiàn)效快的新型療法以提升病人的就醫(yī)體驗(yàn)。

醫(yī)院如何以精細(xì)化管理應(yīng)對(duì)DRG支付體系改革

那么，醫(yī)院應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的DRG-PPS改革呢？提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平顯然是唯一有效的途徑。

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醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式調(diào)整，實(shí)施精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)保辦副主任魯蓓認(rèn)為，醫(yī)院精細(xì)化管理的思路應(yīng)該從臨床路徑過(guò)程管理和病種管理綜合評(píng)價(jià)入手，形成費(fèi)用控制-績(jī)效考核-質(zhì)量評(píng)價(jià)三者結(jié)合的閉環(huán)，以精細(xì)化管理獲得DRG付費(fèi)下的合理收益。具體實(shí)施步驟則可以從院內(nèi)診療流程優(yōu)化-藥品耗材集中采購(gòu)-醫(yī)保編碼信息化-病種精細(xì)化管理四個(gè)階段來(lái)實(shí)施醫(yī)院精細(xì)管理化的準(zhǔn)備。

圖片來(lái)自會(huì)議資料，已獲權(quán)利人授權(quán)使用

陳顯莉也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為醫(yī)院首先要基于成本和整體控費(fèi)體系實(shí)施精細(xì)化管理。在此基礎(chǔ)上，她認(rèn)為最為核心的問(wèn)題是醫(yī)院需要對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整并優(yōu)化臨床路徑，即醫(yī)院如何確保醫(yī)療質(zhì)量，又如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上用好資源消耗，如何優(yōu)化診療方案。這個(gè)過(guò)程需要臨床團(tuán)隊(duì)和精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)共同整合，并借助醫(yī)院信息化重構(gòu)才能完成。

在頂層設(shè)計(jì)上，醫(yī)院還可以結(jié)合管理杠桿，包括績(jī)效考核及獎(jiǎng)金體系、成本控制、DRG-PPS和基于醫(yī)師價(jià)值的付費(fèi)體系（RBRVS）結(jié)合起來(lái)，以績(jī)效作為杠桿來(lái)約束醫(yī)生的行為，從而保證醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的順利實(shí)施。

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信息化重構(gòu)如何助力醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理

陳顯莉提出，信息化重構(gòu)可以為醫(yī)院優(yōu)化診療方案起到重要的作用。首先，信息化手段可以通過(guò)智能編碼、病案質(zhì)控等工具幫助醫(yī)院準(zhǔn)確編碼。

通過(guò)這些手段，醫(yī)院的病案質(zhì)量可以得到很大的提升，編碼結(jié)果也更準(zhǔn)確，防止可能“低編”或者“高編”，既不因?yàn)榈途幨贯t(yī)院沒(méi)有獲得應(yīng)有的補(bǔ)償，也不因?yàn)楦呔幃a(chǎn)生可能的醫(yī)保欺詐。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，只有準(zhǔn)確的編碼才可以為醫(yī)院后續(xù)的優(yōu)化改進(jìn)提供準(zhǔn)確的參考。

其次，在DRG下，更重要的是，醫(yī)院在準(zhǔn)確編碼和分組的基礎(chǔ)上，如何調(diào)整病組/病種結(jié)構(gòu)，在確保診療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)前提下，用合理的資源消耗看病，是醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRG支付改革更需要做的事情。DRG成本核算以及DRG控費(fèi)、專病訓(xùn)練工具等信息化手段可以幫助醫(yī)院加強(qiáng)這方面的管理。醫(yī)生如果仍然按照以往的慣性實(shí)施治療，信息化手段則可以予以提示，并給出新的符合診療質(zhì)量以及成本管控的診療方案供醫(yī)生參考。

最后，信息化重構(gòu)還需要加入診療效果評(píng)價(jià)，包括治愈率、一個(gè)月返院率等指標(biāo)，避免出現(xiàn)醫(yī)療不足等弊端。

她也表示，信息化重構(gòu)是個(gè)性化的方案。完全相同的診療方案，在A醫(yī)院可能盈利，但在B醫(yī)院則可能虧損。因此，信息化重構(gòu)會(huì)幫助醫(yī)院確定最適合自身的診療方案。

整個(gè)信息化重構(gòu)是一個(gè)系統(tǒng)化工程，同時(shí)也總是伴隨著很多衍生問(wèn)題。僅僅調(diào)整病案質(zhì)量，或者單單應(yīng)對(duì)醫(yī)保高編用處不大。醫(yī)院的正確思路應(yīng)該是通過(guò)全流程的信息化重構(gòu)，實(shí)施精細(xì)化管理，從而有效應(yīng)對(duì)DRG-PPS，甚至有更大的發(fā)展。

陳顯莉介紹，醫(yī)院在信息化重構(gòu)的初期往往會(huì)遇到很多問(wèn)題。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院往往需要差不多一年的時(shí)間來(lái)適應(yīng)DRG-PPS帶來(lái)的影響。

同時(shí)，陳顯莉認(rèn)為，隨著DRG-PPS的實(shí)施，醫(yī)院將更為關(guān)注成本。但這并不意味著醫(yī)院應(yīng)該無(wú)限制壓縮成本。醫(yī)院首先要確保醫(yī)療質(zhì)量，然后來(lái)看合理的資源消耗，不能凡事追求最低成本。信息化手段則可以幫助醫(yī)院了解成本控制的優(yōu)先級(jí)。

在目前的新型冠狀病毒感染肺炎疫情中，過(guò)度壓縮成本就帶來(lái)了一些問(wèn)題。部分醫(yī)院由于追求極致的精細(xì)化管理，甚至要求耗材零庫(kù)存，導(dǎo)致醫(yī)院災(zāi)備不足。一旦出現(xiàn)重大公衛(wèi)事件，防護(hù)物資嚴(yán)重不足。因此，陳顯莉認(rèn)為，精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理需要有一個(gè)度，應(yīng)該是合理的資源消耗，而非最低成本資源消耗。

隨著DRG-PPS的實(shí)施和醫(yī)保局的“騰籠換鳥(niǎo)”，逐步取消耗材加成、藥品加成，醫(yī)院將著重提高醫(yī)療服務(wù)的收入。與此同時(shí)，新技術(shù)提供的醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)也可能會(huì)更好；手術(shù)一致性更高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更小。從長(zhǎng)期來(lái)看，新療法有可能反而成本更低。當(dāng)然，這一切在通過(guò)信息化重構(gòu)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集分析后就一目了然了。

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DRG-PPS下醫(yī)院需轉(zhuǎn)變思路，主動(dòng)配合分級(jí)診療實(shí)施

DRG-PPS有可能會(huì)使一直無(wú)法落地的分級(jí)診療最終得以實(shí)施，陳顯莉以在三甲醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院都可以實(shí)施，且質(zhì)量差異很小的白內(nèi)障手術(shù)為例予以說(shuō)明。由于三甲醫(yī)院的設(shè)備更貴，人力成本也高，實(shí)施手術(shù)的成本顯然更高。假設(shè)三甲醫(yī)院的成本為5000元，二級(jí)醫(yī)院成本為3000元，DRG-PPS統(tǒng)一支付4000元?jiǎng)t意味著三甲醫(yī)院會(huì)虧損，二級(jí)醫(yī)院就有結(jié)余，從而使得三甲醫(yī)院就有可能減少此類手術(shù)的實(shí)施。

同時(shí)，從DRG績(jī)效考核的角度也可以達(dá)到這一目的——三甲醫(yī)院如果承接了過(guò)多CMI較小的病例將導(dǎo)致整體CMI偏低，影響自身的評(píng)價(jià)。在這種情況下，三甲醫(yī)院將改變自身的運(yùn)營(yíng)思路，城市醫(yī)療集團(tuán)以及縣域醫(yī)共體將是一個(gè)可行的方式。

在以往的粗放模式下，三甲醫(yī)院無(wú)論看什么病都可以賺錢，導(dǎo)致三甲醫(yī)院的規(guī)模越來(lái)越大，甚至造就出超級(jí)醫(yī)院。這種模式下的所謂分級(jí)診療往往由于三甲醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院并未形成利益共同體而流于形式。

隨著DRG-PPS的實(shí)施，三甲醫(yī)院在支付和考核的雙重壓力下可與社區(qū)醫(yī)院捆綁在一起，形成一大多小城市醫(yī)療集團(tuán)或者縣域醫(yī)共體。隨著彼此資源整合，逐一打通人事、財(cái)務(wù)、采購(gòu)等方方面面，緊密醫(yī)共體最終將變成真正的利益集團(tuán)。陳顯莉認(rèn)為在這種模式下，疑難雜癥由中心醫(yī)院處理，普通病癥則交由下屬醫(yī)院醫(yī)治，最終達(dá)成分級(jí)診療的目的。

DRG-PPS同樣也可以促進(jìn)私立醫(yī)院的發(fā)展。在同樣醫(yī)療質(zhì)量前提下，不管公立還是私立，誰(shuí)的成本低，看病花費(fèi)就更低，優(yōu)勢(shì)就更大。相對(duì)資源豐富的公立醫(yī)院，資源有限的私立醫(yī)院向來(lái)更為重視成本管控和精細(xì)化管理，或許會(huì)成為其競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

寫(xiě)在最后

DRG-PPS的實(shí)施已經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)的事實(shí)，醫(yī)院能否在競(jìng)爭(zhēng)中存活乃至發(fā)展壯大將取決于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力以及精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平。

醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理理念和管理模式；做好業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的管理融合；實(shí)施信息系統(tǒng)整合和重構(gòu)，通過(guò)數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化管理；以及重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范數(shù)據(jù)填報(bào)工作。

對(duì)于沒(méi)有準(zhǔn)備的人而言，DRG-PPS或許意味著絕地；但對(duì)于有準(zhǔn)備有毅力的從業(yè)者而言，這或許將成為一個(gè)新的機(jī)會(huì)。

作者：陳鵬