回頭來看，2009年竟是那么的不平凡。

彼時，萎靡一年之久的中國經濟，終于迎來了“四萬億救市”的春雷。雖然這是一場不折不扣的人工降雨，但，對于低迷的市場環(huán)境來說，這無疑是一種釋放。

彼時，“難產”多年的新醫(yī)改方案，終于揭開神秘面紗、對外公布。雖然幾經博弈，但，畢竟關乎13億人的切身利益，輿論自然是一時達到鼎沸。

實際上， 從上世紀末啟動的醫(yī)改，到2009年的“二次出發(fā)”，醫(yī)改的成敗一直為人所津津樂道。與所有改革一樣，新醫(yī)改的10年之路，有令人稱道亦有遭人非議之處，作為一項系統(tǒng)工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失計較紛雜繁復�？吹絾栴}就全盤否定，或是忽略現實空談理想，都不免有些輕率。

拋開成敗、不論功過，站在10年這個具有特殊意義的時間節(jié)點上，我們不妨換個角度，嘗試回頭找找答案，10年新醫(yī)改，究竟，改了什么？

10年新醫(yī)改，“新”在哪？

許是新一輪醫(yī)改在春天啟幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎來得很早。

國人向來喜歡春天，也正因如此，國人對這份歷經兩任部長、在岔路口徘徊多年的新醫(yī)改方案，傾注了更多的殷切希望。

從醫(yī)改到新醫(yī)改，這份姍姍來遲卻又寄予厚望的新醫(yī)改方案，究竟“新”在什么地方？

從中共中央、國務院向社會公布的關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見來看，新一輪醫(yī)改以以“一個目標、四梁八柱”為主要核心內容，大骨架看下來，這一輪的醫(yī)改涉及面比較廣泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009－2011年三年時間，國家就投入13800億元，重申了政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產品提供方面的主導作用；“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進過程中，演變?yōu)榻袢斩�熟能詳、并在整體醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價值的“三醫(yī)聯(lián)動”。

但在矛盾交織中艱難推進，是中國醫(yī)改逃不掉的命運。雖然新一輪醫(yī)改方案，既強調了政府宏觀主導的色彩，也給予市場微觀主體一定的空間。但在實際推進過程中，如何既體現醫(yī)療公共用品的福利性質，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是個未完成的命題。

公立醫(yī)院改革：打破與重構

毫無疑問，作為我國醫(yī)療服務的主體，公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的“重頭戲”，政府也設計了一個宏大的改革藍圖，去繁從簡，概括來說就是打破與重構——打破原有醫(yī)療服務體系，通過分級診療、醫(yī)聯(lián)體重構新的醫(yī)療服務體系；打破以藥養(yǎng)醫(yī)，重構科學的補償機制、醫(yī)療服務價格體系及醫(yī)生人事薪酬制度體系。

然而在最初的幾年，重構醫(yī)療服務體系走的十分艱難。雖說各地都積極探索，但很長一段時間，分級診療如何落地毫無頭緒，直到羅湖模式的出現。

2015年8月，深圳以羅湖為試點，啟動以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機構集團化改革，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變。羅湖整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心組建醫(yī)院集團，在人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務一體化的原則下，集團內的醫(yī)生實現了自由流動。

羅湖模式最核心的一點是解決了利益問題。通過集團內部醫(yī)保支付制度改革，羅湖把醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府的利益捆綁在一起，破解了基層“缺醫(yī)、少藥、沒檢查”的難題。目前，越來越多的地區(qū)借鑒羅湖模式，依靠醫(yī)保的紐帶作用，建立人財物一體的緊密型醫(yī)聯(lián)體。這種整合型的醫(yī)療服務模式或可成為國家重構醫(yī)療服務體系的有效途徑。

而破除以藥養(yǎng)醫(yī)，更是艱難。早在2012年，全國有600多家縣醫(yī)院實現藥品零加成銷售，北京5家市屬醫(yī)院也開啟醫(yī)藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設醫(yī)事服務費。試點是一個漫長的過程，直到5年后的2017年，藥品零差率銷售才在全國所有公立醫(yī)院實行。

與此同時，科學的補償機制也在穩(wěn)步推進，從官方給出的數據來看，目前全國總體來看約80％減少的加成是靠服務價格調整來彌補的。醫(yī)生的薪酬也開始推廣國際普遍采用年薪制，給醫(yī)生一個天花板，干得好就全額發(fā)放，干不好就按比例扣除，以此來約束醫(yī)生手中的筆，逐步讓公立醫(yī)院回歸功能定位。

支付方式改革：可燎原的星星之火

新一輪醫(yī)改最令人矚目的成績之一便是，我國僅用了三年的時間就實現了基本醫(yī)療保障的全覆蓋。據統(tǒng)計局數據顯示，2011年－2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、以及新型農村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保障參保（合）率穩(wěn)定在95％以上。

在全民醫(yī)保接近實現的情況下，醫(yī)保支付方式事實上就是醫(yī)療服務和藥械的價格機制，也是針對醫(yī)療機構及醫(yī)生的經濟激勵機制。通過構建新的醫(yī)保支付方式，實現醫(yī)療機構及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機構及醫(yī)生的利益，從而規(guī)范其診療行為，實現醫(yī)療服務有效供給和公平可及的醫(yī)改目標。因而在新一輪醫(yī)改中，我國先后推行了總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等改革措施。

由于醫(yī)保經辦機構專業(yè)化程度不夠，實施DRGs等精細的付費方式難度頗大，各地政府基本上在實踐中都采用了總額預付制這種相對簡單的支付方式。但我國醫(yī)療資源匹配不均，跨地區(qū)就醫(yī)現象嚴重，在這種病人來源構成極不穩(wěn)定的前提下，醫(yī)保機構無法根據歷史信息及年度增長率來確定醫(yī)療機構的預付總額度，因而總額預付制起到的“激勵相容”作用幾乎微乎其微。

反觀近年我國大力提倡的，更為精細化的DRGs付費制度，則能較好起到“激勵相容”的作用——通過將藥品和耗材內化為醫(yī)療機構的成本要素，調動醫(yī)院和醫(yī)務人員降低成本和提升服務質量的積極性，從而控制醫(yī)藥費用不合理增長。在國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務》，也明確提到要全國全面推開按病種付費改革，統(tǒng)籌基本醫(yī)保和大病保險，逐步擴大按病種付費的病種數量等。

雖然DRGs的推進，對醫(yī)療各項數據有著極為精細化的要求；雖說目前實行DRGs付費方式，還只有少數的試點醫(yī)院，但這星星之火，似乎開始燎原了。

藥械供應改革：被打上“降”的烙印

相比公立醫(yī)院改革的步履維艱，藥械供應體系改革則是相當順利，無論是集中采購降低藥械價格、還是兩票制、遴選等政策提高集中度，藥械供應改革都被打上了“降”的烙印。

其一是價格的下降。一直以來，居高不下的藥械價格始終是醫(yī)改重點攻克的對象，10年新醫(yī)改，藥械的采購模式雖幾經迭代翻新，但“降價”的初心，始終未變。單就2018年這一年，關于藥械價格跳水的新聞就層出不窮——京津冀聯(lián)采六大類醫(yī)用耗材，每年節(jié)省超8億；江蘇省鎮(zhèn)江市采購醫(yī)用耗材，最高降幅99．9％。

有業(yè)內人士將新醫(yī)改10年間的采購模式，劃分為三波。

第一波，2009年－2014年，省級采購。原先在地級市開展的藥品集中采購便上升至省一級，當時，省采普遍采取雙信封法，控制基本藥物價格。

第二波，2015年開始，分類采購。分類采購主要有四類代表性做法：第一類醫(yī)院層面的直接議價模式，屬于集中采購的方式。第二類滬深團購中介模式，政府參與其中，中介機構相當于政府的臨時雇員，與美國社會化采購代理有本質不同。第三類區(qū)域或城市異地聯(lián)合采購和地市采購模式，“以量換價、量價掛鉤”，開始出現在招標方案當中；第四類陽光采購模式，借用并公開其它地方價格，開展采購。

2015年還有一個重大變化，那就是10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站”正式開通，國家藥品價格談判、國家招標定點生產等信息都將第一時間在該網公布。年底，一份《關于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補充通知（征求意見稿）》在業(yè)內流傳，要求各省平臺要在10月底前實現與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實現數據共享。

第三波，2018年，國家“4＋7”帶量采購，是國家醫(yī)保局主導設計的采購模式，這次嘗試剛剛開始，將來還會有一大波的采購方式出臺。

其二是配送商、藥械企業(yè)數量的下降�？v觀國家這一輪關于流通領域的改革措施，核心都是提高準入門檻，提升行業(yè)集中度。

藥械注冊：從藥械評審改革，優(yōu)化未來藥械品種規(guī)格結構，良幣驅劣幣。

藥械質量：一致性評價＋新版GMP，提高門檻控制品種及生產企業(yè)的存量，優(yōu)化存量品種，優(yōu)化存量廠家，凈化行業(yè)，優(yōu)化競爭環(huán)境。

醫(yī)藥流通：新版GSP＋兩票制＋營改增＋流通企業(yè)自查＋飛檢＋配送商遴選等一系列流通環(huán)節(jié)整頓，以加速行業(yè)集中度提高，加強流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

有數據顯示，2016年底就在全市各級公立醫(yī)院實行耗材兩票制的寶雞市，全市630余家耗材配送商在經過兩次遴選之后，僅有90余家符合標準，超85％的耗材配送商面臨淘汰。這雖是目前已知少有的關于耗材兩票制＋配送商遴選效應的數據，但不難判斷，醫(yī)療數配送商，藥械企業(yè)都在面對，一個“跌”出來的未來。