在去年的中國醫(yī)院院長年會上，DRG變量有幸聆聽到清華萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院（下稱清華公衛(wèi)學(xué)院）常務(wù)副院長梁萬年的致辭。

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“我只是以學(xué)者的身份來談?wù)勛约簩χ袊�醫(yī)改的一些想法。”一直以來，梁萬年既是三明經(jīng)驗推向全國的推手之一，也是基層醫(yī)療機構(gòu)縣鄉(xiāng)一體化改革領(lǐng)頭人。他認(rèn)為三明醫(yī)改的關(guān)鍵是以藥品的基礎(chǔ)采購為切入點，幫助醫(yī)保省錢，醫(yī)保用省下來的錢來調(diào)價，調(diào)價以后價格合理了，醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療行為和收入結(jié)構(gòu)也就合理了。從這點看，三明醫(yī)改是成功的，但是全國推廣三明模式卻很難。為什么？

在會上，梁萬年給出了答案：三明醫(yī)改的邏輯是對的，也符合醫(yī)保改革的邏輯，即騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。但醫(yī)療行業(yè)有個現(xiàn)狀是醫(yī)療服務(wù)的公益性不強，醫(yī)生此前習(xí)慣了大處方、大檢查的醫(yī)療行為，如今醫(yī)保要求醫(yī)院合理使用醫(yī)保資金，因此醫(yī)院推行有難度，這是可以理解的。

因為改革的本意不是這樣的，原因一是由于價格扭曲導(dǎo)致了醫(yī)生價值、技術(shù)得不到合理的體現(xiàn)；原因二是政府投入不到位，越是物化的東西越值錢，比如醫(yī)療器械一臺機器動輒幾百萬甚至千萬，在政府財力有限的情況下，投入那么少，還要保證公益性，怎么辦？

方法一是用調(diào)結(jié)構(gòu)來發(fā)揮好有限的醫(yī)�；�金。比如對醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。從歐美發(fā)達(dá)國家看，醫(yī)療的人力資源費用占醫(yī)院支出的60％，醫(yī)院收入中的純醫(yī)務(wù)性收入（收費費、護(hù)理費等）占醫(yī)院營業(yè)收入的60％。這是調(diào)結(jié)構(gòu)的底線。中國香港醫(yī)院管理局旗下管理的醫(yī)院，他們的人力資源的支出占業(yè)務(wù)支出的80％。

從這個角度看，三明醫(yī)改除了醫(yī)改邏輯很對以外，也有不合理的地方，沒法推向全國，因為在調(diào)結(jié)構(gòu)上，沒有真正實現(xiàn)歐美發(fā)達(dá)國家的底線。雖然三明把藥品虛高價格降下來降低了，幫助醫(yī)保局省下了錢，用這些剩下的錢來結(jié)構(gòu)，慢慢調(diào)不就好了嗎？但是很快另外的問題又出現(xiàn)了。

第一，醫(yī)保局省的錢愿不愿意把它拿出來給你調(diào)價格，如果愿意的話拿多少，如果全部拿出來或者部分拿出來，什么時候可以調(diào)？這在全國推行尤為困難。原因一是醫(yī)保局到底省多少錢，醫(yī)院算的賬、衛(wèi)生部門算的賬、醫(yī)保部門算的賬，往往不一樣。但是總會形成一個共識，這省的錢是不是全部拿出來調(diào)價格，按照改革的邏輯上來說應(yīng)該是這樣，省多少調(diào)多少。

但是往往在操作過程當(dāng)中，就很難形成共識。尤其這個醫(yī)�，F(xiàn)在以地市來統(tǒng)籌，也就是地市級的來調(diào)結(jié)構(gòu)，地市級管價格的人，尤其是管醫(yī)療服務(wù)價格的人，醫(yī)療服務(wù)項目有9000多項，本來負(fù)責(zé)這塊的人員也少，不僅操作性很難，而且也沒有動力去幫醫(yī)院調(diào)。

第二，還面臨一個更大的障礙，醫(yī)療服務(wù)價格一調(diào)整，人人都會受影響。比如影響CPI，影響到老百姓看病的感受。這一系列的障礙，如果導(dǎo)致這種價格的調(diào)整不及時的話，理論上今年的醫(yī)保省下的錢，不調(diào)整的話，那么到明年也就沒有用了，這個窗口期就過去了。所以這是一大痛點。

雖然招標(biāo)采購剩下的錢，可以馬上調(diào)整和實施，但是現(xiàn)在這個邏輯還沒有暢通。因為這里面包含了人力資源的問題，共性的問題，以及愿不愿意拿出來調(diào)，所以此時國家做藥品或耗材統(tǒng)一的集中談判、招標(biāo)，所省下來的錢，再次這樣調(diào)的話，就更難。當(dāng)具體到一個地市統(tǒng)籌單位，每次省了一點錢，還不夠調(diào)一個價格，這個問題又怎么解決，又是新的痛點出現(xiàn)，這個問題是需要有工具有方法。

第三，調(diào)價往往是以地市來調(diào)，比如說北京，肯定是以整個北京市來調(diào)，包括上海的經(jīng)濟(jì)管控問題，也可能是降了一部分價格，調(diào)了一部分價格，調(diào)的價格是提高手術(shù)費，這是對的，尤其三四級手術(shù)費。

此時就會發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的補償又就不平衡了。那以手術(shù)為主的醫(yī)院補償率就很高，那非手術(shù)為主的醫(yī)院，或者不能做這個手術(shù)的醫(yī)院，就不能補償?shù)轿�，但政府在調(diào)價的時候，是算大賬，以區(qū)域為中心，省了多少錢，那就調(diào)了多少價，或者取消藥品加成是多少，又給補上。落地到具體醫(yī)院就出現(xiàn)很大差別，這就是經(jīng)濟(jì)調(diào)價，一月一次的調(diào)價，這就是一個很重要的問題。

但是中國這么大，哪個物價部門調(diào)價是一月一次，這很難，既沒有工具，也沒有模型。如果這個區(qū)域有一套模型，及時收集數(shù)據(jù)，帶著不同的變量，到區(qū)域的醫(yī)院去，哪些調(diào)價，哪些項目不調(diào)價，這也是可以的。

如此細(xì)致的調(diào)價以后，緊接著老百姓看病就麻煩了。因為我到這個醫(yī)院看病是這個價格，到那個醫(yī)院看病又是那個價格，所以這塊一直是一個痛點。但是我們現(xiàn)在一直在研究這個問題，希望做一個模型化的東西，讓下面去操作，讓他們比較清晰，但是完全很精細(xì)也很難。

另外，醫(yī)院與醫(yī)院之間的分類不同，有一二三級、基層醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院等，以手術(shù)為主科，或以內(nèi)科為主的醫(yī)院，這種價格結(jié)構(gòu)，怎么來合理，現(xiàn)在的做法還是一刀切，切完后希望達(dá)到歐美國家的醫(yī)療人力支出占醫(yī)院營收的60％。有些醫(yī)院怎么改都達(dá)不到，有些醫(yī)院稍微改進(jìn)就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。所以在這個標(biāo)準(zhǔn)的制定上，如何來分割，這個問題也是非常重要的。

因此，醫(yī)保支付改革是一個牽一發(fā)而動全身的大工程，如何有效平衡醫(yī)生、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保局等各方的關(guān)系，才是改革成果的關(guān)鍵。