作為醫(yī)療行為記錄的重要載體,病案一直是醫(yī)療質量管理類數據信息的主要來源,也是各臨床專業(yè)開展科研工作工作的基礎,其重要性自然不言而喻。但在實際之中,醫(yī)生、醫(yī)院不重視;人才培養(yǎng)體系缺失;人才缺口龐大等問題,使得病案這一重要文書的質量管理,仍是各醫(yī)院尚處于持續(xù)建設的重要任務。

近日,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《病案管理質量控制指標(2021年版)》及相關解讀,時隔多年,再次將病案問題納入重要管理任務,與2016年的病案首頁質量管理不同,本次將質量控制延伸至全病歷。本次文件之中共書寫了27個計算公式,涵蓋了人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五個方面,嘗試以科學、規(guī)范的質量控制體系建設,推動病案質量的有效提升,發(fā)揮病案在衛(wèi)生健康大數據的更大作用。

文件發(fā)布后,動脈網與百度靈醫(yī)智惠、惠每科技等從事病案質控應用開發(fā)的企業(yè)以及多位行業(yè)專家一起針對政策進行了探討,將整個政策的分析結果書寫為三個方面:

一、政策對于病案質控的意義;

二、詳解27條病案管理質量控制指標 ;

三、多維度行業(yè)影響。

通過三個方面,我們希望能夠剖析政策對于醫(yī)院、行業(yè)的推進作用,理解這一市場的潛在價值。

政策對于病案質控的意義

談及醫(yī)療大數據與信息化,最常被人詬病的,是醫(yī)療機構間、醫(yī)院內的信息孤島問題。多年來,研究人員一直嘗試在孤島間修建通道,但總是越過了一個坎,又遇上一條溝。畢竟,醫(yī)療信息的碎片化與隱私問題,導致研究者很難通過單一指標打開全局的解決之道。

但在眾多數據載體中,病案數據卻是一個可能打破數據孤島問題的存在。自21世紀初開始,國家就已經要求各個醫(yī)院上報病案室數據,后續(xù)流入國內的HIMSS評級,近年來火熱的三級公立醫(yī)院績效考核也均將病案首頁質量納入考核。因此,無論在哪一家醫(yī)院,病案首頁的編碼、核心字段、ID要求都是一模一樣的。因此,病案首頁的數據是最完備,也最值得信賴的數據源。

不過,即便是最完備最值得信賴的病案首頁數據,也存在不容忽視的弊病。DRG推行后,病案在醫(yī)院中的角色發(fā)生了劇變。起初的病案僅是醫(yī)院醫(yī)療行為的載體,而如今卻承載了醫(yī)保結算憑證的重任,成為了決定醫(yī)院運營成本及收入的核心因素。

這時人們才發(fā)現,很多醫(yī)院的病案首頁數據并不合理,評判醫(yī)療質量的基礎參數不合理,計算出的結果自然也不合理,過去文字的傳承變成了今日經營的風險。因此,病案首頁的數據質量必須被規(guī)范,而要規(guī)范病案首頁的質量,就必須從病案本身的質量下手。

因此,從本次發(fā)布的文件中我們可以發(fā)現,過去的政策更多是對病案首頁進行要求與限制,而這一政策明確指定了病案的質量標準,甚至對病案錄入的時效性進行了要求。諸多指標下,國家規(guī)范醫(yī)療質量的決心可見一斑。

當然,國家衛(wèi)健委此番政策下,DRG的推行能夠收獲積極影響,但更重要的,是在將醫(yī)療健康大數據的發(fā)展作為國家戰(zhàn)略的大背景下,找到解決醫(yī)療大數據不規(guī)范、高成本、低價值問題的方法,進而將經驗驅動轉化為數據驅動,以洞察醫(yī)療體系的問題,并找到解決之道。

不過要詳細分析未來病案質控帶來的變化,我們還需對每一條病案管理質量控制指標進行分析。

詳解27條病案管理質量控制指標

文件將27條指標劃分為人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五個大類,部分指標之間又存在一定的相互聯系。

一、人力資源配置指標

病案室的人才缺失問題一直是制約病案質量的關鍵因素。一方面,病案質控對質控員的能力有著極高的要求,合格的質控員需具有臨床背景——華西醫(yī)院質控崗位招聘公告中便要求應聘者具有“碩士及以上學歷”、“臨床醫(yī)學及相關專業(yè)背景”。這樣的招聘要求并不低,甚至比很多城市中心醫(yī)院的臨床科室招聘要求都高了許多。

另一方面,一份病案長達數十頁至上百頁不等,人工質控需要花費大量的時間,即使是經驗豐富的醫(yī)師也很難短時間從大量資料中找出其中的錯誤,很多錯誤需要質控人員聯系病案中的各個部分才能找出,這無疑對質控員的各方面能力都提出了極高的要求。

種種因素之下,普通醫(yī)院的病案室質控人數在十人以內,優(yōu)質的三甲醫(yī)院也一般不會超過40人。這意味者,每個質控員的日均工作量在40-60份區(qū)間,遠超過國外日均10份這一工作量。質量與數量不可兼得,現階段醫(yī)院的病案或多或少存在質量上的問題。

了解了痛點再看政策,文件提到將統(tǒng)計住院病案管理人員、住院病案管理人員、病案編碼人員的月均負擔量,本質是要對病案室的實際人力資源需求進行摸底。百度靈醫(yī)智惠告訴動脈網:“很多專家都在呼吁病案的重要性,都在提病案室存在人才缺口,但沒有人精確了解這一缺口究竟有多大。換個角度談,就像我們通過了解醫(yī)院醫(yī)護比,以配置醫(yī)院的人力需求。本類指標的出現,讓有關管理部門真正有了數據支撐,切實去了解病案室的人力需求,進而制定有效的人才培養(yǎng)機制�！�

二、病歷書寫時效性指標

文件的第二部分對病歷文書的時效性進行了標準。要求入院記錄、手術記錄、出院記錄、病案首頁記錄在24小時內完成。這些標準在過去曾有制定,在這里被再度提及。

對時效性進行要求這一行為可能有多種解釋。首先,在診療流程之中,每一個環(huán)節(jié)都應當在完成之后得到及時信息錄入,但囿于醫(yī)療工作的繁重,很多醫(yī)生習慣于在主要工作完成之后進行診療記錄的統(tǒng)一填寫,這種行為可能會造成部分信息的錯誤錄入。

惠每科技醫(yī)學副總裁劉嬌告訴動脈網:“時效性的問題普遍較為嚴重。我們曾對一家三甲醫(yī)院病案的時效性進行了統(tǒng)計。在為期兩周的統(tǒng)計期間內,我們觀察了800份電子病歷時效性記錄。結果顯示,其中495份電子病歷入院記錄存在時效性問題,317份電子病歷出院記錄存在時效性問題。

很多醫(yī)生如果沒有及時填寫記錄,通常會在后期復制一份其他患者的病歷,在此基礎上進行微調,這導致了實際情況與病歷記錄的不符。文件第25條‘不合理復制病歷發(fā)生率’便是為了解決這個問題,推動醫(yī)生及時書寫病歷,進而提高數據質量�！�

其次,保證了病歷記錄的時效性意味著保證了病歷作為支付憑證的可靠性。百度靈醫(yī)智惠表示:“在診療過程中,患者的病情是處于不斷變化的狀態(tài),如果病案要充當支付憑證和法律憑證,就應該有一個時效性的約束條件防止信息被篡改。因此,對于時效性控制的內核,是為了保證其數據在作為DRG支付證據時,維護支付行為的公平性與合理性�！�

三、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率

2020年12月31日,以國家衛(wèi)健委為首的八部委聯合發(fā)布《關于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見的通知》強調了加強醫(yī)療管理,進一步規(guī)范醫(yī)療行為,而重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率中的11項指標便為未來的監(jiān)管提供了數據支持。

事實上,自醫(yī)院藥占比受到控制開始,醫(yī)院藥品費用如期下降,但部分醫(yī)院的檢查檢驗費用卻不斷升高。這種情況尤其出現于一些大型檢查檢驗設備的使用上。“因此,國家必須對設備的使用進行控制,判斷什么時候需要做,什么時候不需要做,并將不合理的成本控制下來。CT/MRI檢查記錄符合率、病理檢查符合率、細菌培養(yǎng)檢查記錄符合率的提出便是為了解決這個問題�！眲�嬌表示。

診療記錄符合率則是為了解決藥物濫用問題。艾瑞咨詢數據顯示,2019年中國抗腫瘤藥物總產值增長超過20%,其中抗腫瘤注射劑的銷量增長便達到了16．73%。藥物使用量的上升便伴隨著濫用的風險以及不合理的醫(yī)保之處,最終導致多種耐藥菌更為頻繁的出現與醫(yī)保支付壓力的增加。

再談醫(yī)保支付問題。以上11個指標的說明之中,均提到了醫(yī)囑/手術單、報告單、病程記錄三個指標。醫(yī)囑/手術單可代表醫(yī)療服務的支付行為,報告單可代表醫(yī)療服務的執(zhí)行結果,病程記錄則是通過過程控制,將支付行為與執(zhí)行結果進行進一步比對。

“過去對于醫(yī)療質量的考察,通常只會監(jiān)管三個指標中的一個,這造成了有的醫(yī)生可能開了醫(yī)囑,但患者并沒有收到相應的治療的情況。如今衛(wèi)健委對三個過程進行統(tǒng)一管控,便能準確溯源醫(yī)療行為的合理性,達到對醫(yī)療行為的內涵監(jiān)管�！卑俣褥`醫(yī)智惠告訴動脈網。針對病案首頁-全病歷的一致性監(jiān)管,保障首頁的精準可回溯,19年起即聯合解放軍總醫(yī)院開展相關探索,并逐步在醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)院內控等方面做出有利嘗試。

智慧病案樣本

四、病歷歸檔質量指標

病歷歸檔質量指標總共9個,其中較為針對性的是主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率的、主要手術填寫正確率、主要手術編碼正確率四個指標,這些指標將進一步推進病案質量,最終使其符合DRG的要求。

值得注意的是,即便衛(wèi)健委對上述指標進行了要求,但要對收集的數據進行審閱,過程并不簡單。以主要診斷相關要求為例,主要診斷的填寫是一個相對復雜的推理和決策過程,受限于醫(yī)生自身的能力,對于這樣一個指標的審核,無法通過人力進行普查。

舉個例子,2020年三級公立醫(yī)院公立醫(yī)院績效考核結果的通報中曾提到,考核工作在數據采集和質控環(huán)節(jié)中“首次運用國家超級計算廣州中心的天河二號超級計算機,對績效考核的大數據集合進行計算分析,組織100多位病案、財務、臨床、管理專家開展人工質控,有力保障了績效考核結果的真實客觀公正�！睋Q言之,從目前形勢來看,要解決主要診斷填寫、編碼等問題,國家只能通過抽檢行為反復對醫(yī)院教育,但無法將其變成一個常規(guī)的檢查行為。

因此,百度靈醫(yī)智惠認為,建立監(jiān)測指標只是第一步,如何借助信息化甚至人工智能技術,模擬編碼員思維過程,將主要診斷合理性評價常態(tài)化,使整個體系高效的運轉起來,這里還有很長的路要走。當然,秉承循證AI賦能基層醫(yī)療的使命,他們也正在探索,如何更好的用AI推理幫助基層醫(yī)院的編碼員實現決策推薦。

多維度行業(yè)影響

從文件來看,政策影響到的目標主要分為區(qū)域監(jiān)管機構、醫(yī)院、信息化企業(yè)三個群體。

對于區(qū)域監(jiān)管機構而言,政策的發(fā)布為其提供了醫(yī)療質量改革的抓手。如果可以推動醫(yī)院完整上報各項指標數據,監(jiān)管機構將能有效規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查、推動DRG的實行。但正如上文所言,對于整個監(jiān)管行為而言,這僅僅是完成了數據收集這一步,而對于海量數據的分析處理,或許需要NLP等技術予以支持。

對于醫(yī)院而言,對于指標上保的要求一定程度上消除了灰色收入,加重了醫(yī)生日常工作負擔,并對醫(yī)院信息采集、數據相互佐證的能力提出了要求,需要醫(yī)院對信息化建設進行進一步投入,提升醫(yī)院互聯互通與風險控制能力。從長遠上看,醫(yī)院醫(yī)療服務質量將因此提升,盈利方式也將由過去的多樣化運營轉向DRG獎勵。

對于信息化企業(yè)而言,每一個新政策的發(fā)布都意味著新的機遇與挑戰(zhàn),而這一政策無疑是智慧病案信息化企業(yè)的一個利好。正如上文所言,在現有醫(yī)療人力結構背景下,要想在提高數據質量、完善診療流程,最好的方式便是通過信息化手段,將更多冗雜的工作交予AI解決,將過去以人力為主的抽查式質控轉向以計算機為主的內涵質控,實現對收集數據的全盤處理。以現在50-200萬的病案質控招標價格計算,醫(yī)院對于智慧病案的投入將造就一個千億級的市場。同時,隨著信息化業(yè)務愈發(fā)依賴NLP技術的精確性與智能性,傳統(tǒng)信息化公司不得不與信息代信息科技企業(yè)合作,這對于靈醫(yī)智慧、惠每科技等企業(yè)而言,是一個難得的機遇。

總的來說,本次政策中提到的病案管理質量控制指標將服務于三級公立醫(yī)院績效考核、DRG、進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查等政策,但又不局限于上述政策。由于收集數據的多樣性與完整性,未來政策可能將會以此為抓手,推動醫(yī)療信息化及醫(yī)療服務質量的進一步改革。

作者:趙泓維