在時下的三醫(yī)聯(lián)動改革中，醫(yī)保改革“四兩撥舉千斤”，具體舉措有兩方面動作最刺激到醫(yī)藥、醫(yī)療：一是以帶量采購、談判為代表的戰(zhàn)略性購買，二是持續(xù)加碼、高壓打擊各類欺詐騙保行為。

在《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》這一綱領(lǐng)文件中，也有兩大看點：一是全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，要著力解決醫(yī)療醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題；二是堅持以人民利益為中心，逐步建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系。本文從待遇差距、發(fā)展格局做些許探討。

01、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保待遇比較及預(yù)期建議

2017年我國門診保障支出占比情況：在職工醫(yī)保上，個人賬戶（普通門診29．5％）＋門診慢（特）病統(tǒng)籌（9．7％），合計接近40％；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上，門診統(tǒng)籌（普通門診10．8％）＋門診慢（特）病統(tǒng)籌（4．2％），合計15％。

職工醫(yī)保個人賬戶改革是醫(yī)保改革熱點，中發(fā)5號文三次提到“門診”，兩次也與門診共濟保障有關(guān)。但比較居民醫(yī)保、職工醫(yī)保各自在門診保障支出比例，職工醫(yī)保的門診保障相對不差錢。兩項制度間的待遇差別是個歷史機遇。

我們憑經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，兩項制度間的待遇差別一定會減小甚至享受同水平待遇，但在實現(xiàn)這一目標的過程中，我們堅持分類保障，待遇與繳費掛鉤，具體可行性在于提高各自的保障效率。

從參保對象和籌資繳費看，對比職工醫(yī)保，居民醫(yī)保得到政府財政補助；從待遇保障看，居民醫(yī)保有大病保險和醫(yī)療救助。居民醫(yī)保在相當(dāng)一段時期的國情發(fā)展中，將繼續(xù)作為單獨制度，更明確地體現(xiàn)出社會保障和社會福利。

前面提到兩項制度的待遇差別是機遇，為什么？一是在許多采用社會醫(yī)療保險制度的國家／地區(qū)，制度起源和演變都圍繞著勞保，我們在繼續(xù)改革中，可借鑒地將職工醫(yī)保作為本底和參考系，與居民醫(yī)保等提供經(jīng)驗、對比成效。

二是在居民醫(yī)保、職工醫(yī)保制度之間，甚至職工醫(yī)保制度內(nèi)部的參保者有身份轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，意味著參保設(shè)計與實際實施有誤差，甚至是有矛盾，這不能靠和稀泥簡單解決，仍必須使實施效果向新型設(shè)計挨近，實事求是地分類參保。

三是利用居民醫(yī)保、職工醫(yī)保之間客觀存在的待遇差距做牽引，促進包括新形態(tài)就業(yè)的所有就業(yè)，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，是職工醫(yī)保做大做強的戰(zhàn)略選擇。將居民醫(yī)保支付延伸到預(yù)防保健、健康教育也能提高總效率。

02、�；�本與重特大疾病醫(yī)療保險救助實現(xiàn)

“國際社會一般把公平性、效率性和適用性等，作為研究和衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療保障制度的標準。各國的社會保障制度經(jīng)歷了從殘補型或選擇性制度安排到制度型或普遍性制度安排的發(fā)展過程。很多國家和地區(qū)的社會醫(yī)療保險本身就是多種社會保險類型的綜合。

西方社會福利觀念的發(fā)展大體經(jīng)歷三個階段：自助觀（19世紀末期以前）、福利國家觀（19世紀末到20世紀70年代）、共同責(zé)任觀（1973年石油危機以來）。實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋后，主要目標逐漸調(diào)整為提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、節(jié)制醫(yī)療費用成長，以及照顧弱勢團體。

近年又流行‘目標定位’政策，即要把公共福利的有限資源投到‘最需要的人’身上。如政府應(yīng)該加強預(yù)防保健教育投入，鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，重點支持對困難群體的醫(yī)療救助等。一些國家逐漸把目標轉(zhuǎn)向為全體公民提供‘最低限度’的保護�！�

我們認為，無論�；�本還是保大病，統(tǒng)統(tǒng)在社會醫(yī)療衛(wèi)生總支出范疇，兩者都需要效率進步。從建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系看，補充醫(yī)保、商業(yè)保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助適合參與保大病，基本醫(yī)保�；�本也保大病，但在保大病上就能減輕些壓力和風(fēng)險。醫(yī)療救助也�；�本也保大病，對參保對象與救助對象的區(qū)分將更清晰、合理。�；�本與保大病有聯(lián)系、不可割裂。

在醫(yī)療上看，也是這樣。普通門診看基本小病、常見病，住院更傾向救治大病患者，門診慢特病介于兩者中間，起過渡和銜接作用。從醫(yī)保基金收支看，管住住院率（抑制不合理的過度醫(yī)療、不合法的掛床騙保）很有效；但同時快速增長的門診醫(yī)療總費用（含自負額）也越來越受到關(guān)注。醫(yī)�；�金對門診保障已有一定基礎(chǔ)，加上個人自付，加上個賬改革就更多。

但門診醫(yī)藥總費用較快增長，可能還難遏制。一是DRG對門診方面的約束與激勵，將弱于住院方面。二是門診治療的一些特征符合社會公眾心理適應(yīng)，需求還在旺盛增長。三是伴隨醫(yī)藥科技的進步，適合由門診開展的服務(wù)供給有更多。換個角度看，門診服務(wù)的成本效率天然應(yīng)比住院高，門診服務(wù)的人次數(shù)動輒十幾億，門診服務(wù)充分體現(xiàn)全面享受，拉動基層醫(yī)療。

“2011年至2018年武漢市住院率都在25％左右，遠高于全國平均住院率。武漢市醫(yī)保局做過測算，若將住院率控制在15％以內(nèi)，近10年統(tǒng)籌基金可節(jié)支80億元以上。武漢的醫(yī)�；�金籌資水平一直在國內(nèi)處于較低位。15個副省級城市和4個直轄市中，武漢的單位繳費費率只有8％，低于平均值8．32％，排序最高的是杭州，10．5％�！�

在這些背景分析和判斷下，我們大膽假設(shè)：免費醫(yī)療制度先從門診起步的可行性。第一，存量籌資來自醫(yī)�；�金、試點地方財政、待遇享受者自付、財政補助、公衛(wèi)補償?shù)�。第二，增量籌資來自基本醫(yī)保費率調(diào)整（根據(jù)專項下的以支定收、試點待遇與繳費掛鉤等）。第三，實施路徑是較大幅度降低起付線、保持適當(dāng)?shù)墓哺抖螆箐N比例、逐步抬高可持續(xù)的封頂線。

現(xiàn)有總額預(yù)付制下，醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余為純收益，但可能影響來年預(yù)算。無論其他醫(yī)院是否超支，占優(yōu)策略都是“超支”。總額計算依據(jù)的歷史數(shù)據(jù)仍基于服務(wù)數(shù)量。應(yīng)改變醫(yī)�？傤~的測算依據(jù)，引入質(zhì)量等調(diào)整因素，引入DRG、績效付費等。在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥彼此的效率都伴隨改革提升效能時，需要分階段給改革找到適合容納紅利的釋放口，如門診“免費”任務(wù)。

在醫(yī)保管理，特別是醫(yī)保支付、監(jiān)管、經(jīng)辦等方面，還有許多亟待完善的地方。一方面需要醫(yī)保與醫(yī)藥、醫(yī)療在繼續(xù)改革中發(fā)揮合力，以戰(zhàn)略性購買催生供需高效率匹配，在門急診、門特慢病、住院上分立賽道，在藥品、檢查、服務(wù)設(shè)施上分別規(guī)制。一方面需要醫(yī)保與其他保險保障制度合作，在照顧罕見病、重特大疾病、特殊群體等提高保障、促相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

隨著DRG的推出，在一個區(qū)域內(nèi)同一病種都能統(tǒng)一或接近價格，這為保險公司去準確判斷賠付支出提供了依據(jù)，減弱其依賴于高免賠額這種一刀切的方式來進行風(fēng)控。目前，基于醫(yī)保之上的賠付型健康險還集中在低保費的重疾保障領(lǐng)域，對于具備更大需求的普通住院服務(wù)并不能覆蓋。基本醫(yī)保通過保險費率調(diào)整和待遇、管理運行，為其他制度間發(fā)揮著產(chǎn)業(yè)調(diào)劑。

03、免費醫(yī)療、分級診療、社會辦醫(yī)互相影響

“瑞典實行免費醫(yī)療制度，醫(yī)療支出的71％為公民繳納的所得稅，19％由中央政府撥款，4％由個人支付。但瑞典醫(yī)療系統(tǒng)效率不高。公民如果不想排長隊，可以到私立機構(gòu)看病，費用自負。到2019年，瑞典醫(yī)療衛(wèi)生支出已占其GDP的11％（美國為18％，中國為6．5％）。

古巴看病不需像瑞典那樣排隊等待。古巴衛(wèi)生支出也占GDP的10％左右，人口比瑞典稍多，人均壽命和瑞典同屬世界第一梯隊。在新冠疫情中，“免費醫(yī)療”的富國瑞典群體免疫失敗、出現(xiàn)高死亡率，“免費醫(yī)療”的窮國古巴派出大量醫(yī)療隊幫助別國，誰的醫(yī)療效率高？”

免費醫(yī)療，特別是門診“免費”醫(yī)療（低起付線、患者部分自付）預(yù)計將提供更多數(shù)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進人民健康。這一探索模式在掛號預(yù)約制度下將促進分級診療的基層醫(yī)療機構(gòu)的供給發(fā)展，否則本地醫(yī)療資源將供不應(yīng)求。也將深刻影響社會辦醫(yī)的投資決策和分工理念，因為基層醫(yī)療機構(gòu)在分級診療中需要獲得顯著發(fā)展，私人診所更多、積極申請定點。

基本醫(yī)�；�金對門診、住院之間的支出比例，也必然隨實際運行情形定期進行動態(tài)調(diào)整。主要調(diào)整因素包括：門診、住院分別表現(xiàn)出的績效；分別有多少欺詐騙保和逆選擇情形；分別對應(yīng)的治療疾病譜變化、服務(wù)價值變化，等等。從瑞典、古巴的極端對比看，古巴的免費醫(yī)療效果好，需要被研究的成功經(jīng)驗更復(fù)雜；而瑞典的制度效果有所崩塌，其經(jīng)驗教訓(xùn)應(yīng)預(yù)先避免。