中國醫(yī)療激蕩二十年,大勢中的掙扎與創(chuàng)新
取消藥品加成、推出兩票制等重拳改革余波未消,2018年中,國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局即隆重亮相。成立后,醫(yī)保局隨即大刀闊斧的推進(jìn)“4+7帶量采購”,刀刀見血,我國新一階段醫(yī)療行業(yè)的演化方向也越加明晰。
而過往中國醫(yī)療體系盤根錯節(jié)的機(jī)制依舊深入人心,舊有痼疾和新醫(yī)改主線之間如何串聯(lián)形成一波的新的趨勢?在政策洪波當(dāng)中又留給市場多少可能的機(jī)遇?這些都是值得我們思考的問題。
本文希望展現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療體系的幾個核心特征,以及未來發(fā)展中可能的幾條行業(yè)大勢的主線,并梳理出與之相伴的契機(jī)。
我們可以大致把時間分成三個階段:
1、“1990-2009”的二十年作為第一階段,也是我們現(xiàn)在感受到的醫(yī)療體系特征的主要塑形階段;
2、“2010-2019”十年作為新一輪醫(yī)改開始探索新方向的過渡階段,有嘗試有反復(fù);
3、“2020---”起,新主線已經(jīng)明確,各趨勢效果將逐步顯現(xiàn),促進(jìn)形成新的醫(yī)療生態(tài)。
下文也將分為兩個部分來分別談一談醫(yī)療行業(yè)第一階段形成的扭曲和掙扎,第二部分將探討過渡期開始逐步形成的趨勢主線及其如何影響未來。本文主要談?wù)勧t(yī)療行業(yè)第一階段。
在展開下文前,首先要說明的是,無論有多少問題,中國醫(yī)療取得的成就仍是遠(yuǎn)大于產(chǎn)生的問題的,但由于篇幅有限我們集中討論面臨的問題。
其次,下面的討論雖然會對各主體的行為有所褒貶,但我們都知道體制內(nèi)大多數(shù)事情是不以個人意志為轉(zhuǎn)移的,我們只談趨勢,不談善惡對錯。
服務(wù)方、支付方和產(chǎn)品方
我們把醫(yī)療行業(yè)分成三個大的主體:以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)方、以醫(yī)保為主的支付方、以醫(yī)藥、器械為主的產(chǎn)品方。這也與現(xiàn)在政策上描述的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的分類相吻合。政策面思考的事情是醫(yī)療行業(yè)的主線,政策根據(jù)大勢做出調(diào)整,而造就下一輪的大勢。
顯然,中國醫(yī)療行業(yè)不屬于一個市場行為占主導(dǎo)的領(lǐng)域,這一點需要有清醒的認(rèn)識。而政府主導(dǎo)與市場規(guī)律兩者之間又不是一個完全對立的關(guān)系,政策決定了方向,而市場中的供需用來驗證其可行性,再將其塑形,是健康或畸形。
三大主體之間的關(guān)系很好的定義了第一階段(1990-2009)醫(yī)療行業(yè)的第一個特征是:服務(wù)方強(qiáng)勢,支付方弱勢,產(chǎn)品方成為服務(wù)方的附庸。
先講支付方:天經(jīng)地義的,服務(wù)方(醫(yī)院)應(yīng)該為需求方(廣大患者)服務(wù),而患者自身一來缺乏醫(yī)療知識,處于信息不對稱的地位,二來,患者群體相對分散不具備直接反饋的能力和位置;因此,支付方(醫(yī)保)從某種程度上來講是需求方(廣大患者)的代言人,一方面需要為患者爭取更高質(zhì)量的服務(wù),另一方面需要去爭取更合理更低廉的價格。
產(chǎn)品方(藥企)則是是指藥品、器械的供應(yīng)方,也是服務(wù)方(醫(yī)院)提供給患者除了服務(wù)外的重要價值部分。中國的情況很明確,過去很長一段時間,醫(yī)保方主要承擔(dān)的是一個資金支持方、保障方的角色,在資金支持的角度很好的完成了任務(wù),覆蓋了絕大多數(shù)各階層的人口,為人民的安居樂業(yè)做出了堅實保障。
但在承擔(dān)“需方代言人”的角色上卻基本處于空白,沒有對公立提出過多的要求,近年雖然在推行總額預(yù)付、大處方監(jiān)察等工作,但僅能在個別方向上引起公立大佬們的關(guān)注,遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上分庭抗禮。
再講服務(wù)方:公立醫(yī)院則是在過去數(shù)十年取得了飛速的發(fā)展,好的一面是為中國醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)奠定了堅實的資源基礎(chǔ);不好的一面是規(guī)模大幅膨脹,大三甲虹吸大部分資源和患者,而目標(biāo)扭曲,從上到下建立了自己的圈層與邏輯,基本上是處于缺乏博弈、引導(dǎo),根據(jù)自身需求的自由膨脹的階段。
這一階段在食物鏈頂端的三甲公立取得政府、醫(yī)學(xué)院校、土地財政的支持和廣大患者的剛性需求,取得了巨大的資源,如果說有些資源是投資給患者的,其目標(biāo)也是和自身利益吻合的方向,比如我們常說的“蓋大樓、買設(shè)備、開科室”,比如好一點的在“先進(jìn)技術(shù)、高端治療”上的追求,但少有在提效控費(fèi)、客戶服務(wù)兩方面做出巨大投入的。
最后說產(chǎn)品方:政府規(guī)定的整體價格偏低,當(dāng)中的服務(wù)價格更是明顯偏低。這造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要依靠“過量”的“藥品、材料”來取得醫(yī)院結(jié)余的平衡以及個人收入的增長。表面上看,公立醫(yī)院與藥企是可以共贏的,公立醫(yī)院推高用量并爭取較高的售價,兩者都會受益,長期表現(xiàn)出來的現(xiàn)象也基本是這樣。
更深層次看,藥企在這樣的體制內(nèi)也是被公立醫(yī)院遏制住的弱勢群體,成為了寄生在不合理公立體制上、過度開藥現(xiàn)象上的附庸,造成藥企大量的精力和金錢都以回扣的形式流入了公立醫(yī)院體內(nèi),也是自身缺少了以造;颊邽榧喝蔚幕盍蛣(chuàng)新能力,并不利于企業(yè)長期的發(fā)展。
綜上,我們可以看到一個惡性的循環(huán)產(chǎn)生在醫(yī)療體制內(nèi),患者弱勢,醫(yī)保弱勢,公立強(qiáng)勢,但由于價格的管制,強(qiáng)勢的公立走上以藥養(yǎng)醫(yī)、過量開藥的路子,越是走下去,公立資源越大,產(chǎn)生的虹吸效應(yīng)使得整個醫(yī)療體系效率越不均衡,越不以效率和性價比為導(dǎo)向,也使得患者越弱勢,有時公立竟能以患者要挾醫(yī)保,醫(yī)保賠了錢還處于道德洼地,而產(chǎn)品方則傍著公立賺得盆滿缽滿。
聯(lián)合體
第二個特征是:以“政府—事業(yè)單位編制—醫(yī)學(xué)院!⑨t(yī)院—醫(yī)!睘殒湕l的利益聯(lián)合體。這一以“公方”為主導(dǎo)的利益鏈條宣示著醫(yī)療領(lǐng)域的絕對資源高地和絕對壁壘是在公立一方,同時這個壁壘不是靠單一主體建立,而是多主體共同建立起來的。
在政策監(jiān)管傾斜、相對嚴(yán)苛的準(zhǔn)入政策下,在公立整體處于事業(yè)單位編制的優(yōu)厚福利和特有的教研晉升規(guī)則下,在醫(yī)學(xué)院校對公立的共贏共存下,在公立醫(yī)院自身強(qiáng)大的人財物資源下,在醫(yī)保作為核心支付方對公立的傾斜下,壁壘被高高地豎起,無論是單獨(dú)一點在支付層面使勁的商;騂MO整合醫(yī)療模式,在醫(yī)生層面使勁的個別出色的醫(yī)生集團(tuán),在醫(yī)院層面使勁的私立醫(yī)院,或是在客戶層面發(fā)力的線上輕問診,單獨(dú)看都無法撼動原有的體系,也就不易形成新的生態(tài)系統(tǒng)。
也正是因為此,過往醫(yī)療行業(yè)中發(fā)展的比較好的幾個板塊都是附著在這個體系上的、能帶來共同利益的板塊,包括:醫(yī)藥企業(yè)(在過去賺得盆滿缽滿,近期受到一些抑制,這個在下文會提到),醫(yī)療器械企業(yè)(整體上與醫(yī)院利益是完全一致的,政府單方面對于大型設(shè)備的管理治標(biāo)不治本),醫(yī)藥流通企業(yè)(大小的醫(yī)藥流通企業(yè)在上述循環(huán)中由于是與強(qiáng)勢方為伍,可以跟著公立獲取利益,目前渠道受到擠壓和藥企受到擠壓有類似的道理,下文也會提到)。
接下來是幾個做的比較掙扎的細(xì)分板塊:比如醫(yī)療服務(wù)。

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