前言

抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）療法近幾十年來發(fā)展迅速，目前全球已有14種產(chǎn)品獲得批準(zhǔn)，140多種ADC正在臨床試驗中。到2030年，ADC市場將達到150億美元以上。ADC的基本原理：通過將單克隆抗體的特異性與有效小分子藥物的細(xì)胞毒性相結(jié)合，ADC可以精確地向腫瘤輸送毒素，同時保留正常組織，增加藥物的治療窗口。

臨床前數(shù)據(jù)表明，將藥物與抗體偶聯(lián)可降低藥物的最小有效劑量（MED）并增加藥物的最大耐受劑量（MTD）。但越來越多的臨床證據(jù)表明，ADC的耐受劑量與相關(guān)小分子的耐受劑量沒有顯著差異。在細(xì)胞毒素含量標(biāo)準(zhǔn)化后，ADC和人體中相應(yīng)小分子的MTD大致相同。因此，目前人們對于ADC治療窗口的一般理解可能是是不準(zhǔn)確的。這里我們探討關(guān)于ADC治療窗口的幾個問題，希望能夠提供一些助益，有助于改進下一代ADC的設(shè)計。

ADC真的能實現(xiàn)比小分子更高的MTD嗎？

藥物的MTD是沒有嚴(yán)重副作用（劑量限制性毒性）的最高耐受劑量。過去，確定MTD是第一階段腫瘤試驗的主要目標(biāo)。最近，特別是對于新的靶向藥物（包括ADC），重點放在確定推薦的2期劑量（RP2D），它能更好地觀察多個治療周期后出現(xiàn)的慢性毒性和某些2級副作用。

上圖總結(jié)了10個已批準(zhǔn)ADC藥物的MTD／RP2D值，通過將ADC和小分子劑量轉(zhuǎn)換為共同單位后，可以標(biāo)準(zhǔn)化分子量和藥物抗體比，更準(zhǔn)確地比較ADC與有效載荷小分子的治療窗口。結(jié)果很明顯，ADC并沒有顯著提高其有效載荷的MTD，這一認(rèn)識可能有助于深入了解該領(lǐng)域的幾個現(xiàn)有的觀察結(jié)果：

（1） 具有共同有效載荷－連接子的ADC通常會遇到類似的MTD，因為有效載荷相關(guān)的平臺毒性，與靶抗原無關(guān)。這突出表明，大多數(shù)非靶向不良事件與抗體無關(guān)。

（2） 正常組織中抗體靶向結(jié)合產(chǎn)生的靶向非腫瘤毒性是比較常見的。在這種情況下，MTD可能低于使用相同有效載荷－連接子的其他ADC。例如，Dato DXd（靶向TROP2的DAR4 DXd ADC）未能達到與其他含有DXd的ADC（T－DXd、HER3－DXd、B7H3－DXd和CDH6－DXd）相同的細(xì)胞毒素劑量，這可能是由于與正常組織中TROP2表達引起的藥物相關(guān)不良事件（皮疹、口炎和粘膜炎）。在用其他TROP2ADC治療的患者中也觀察到對皮膚和口腔粘膜的類似毒性。

（3） 通過設(shè)計限制與正常組織結(jié)合的工程化ADC（例如，CX－2009、CX－2029、BA3011、BA3021）與具有相同有效載荷－連接子的常規(guī)ADC相比，并沒有改善MTD。

（4） 在一些情況下，降低ADC的DAR會導(dǎo)致耐受ADC劑量的成比例增加，但在細(xì)胞毒素量標(biāo)準(zhǔn)化后幾乎沒有改善。例如，與其他DAR4 MMAE ADC相比，ALT－P7（DAR2 MMAE ADC）具有類似的MTD。相應(yīng)地，B7H3 DXd（DAR4）與其他DAR8DXd ADC沒有區(qū)別。

雖然有點令人驚訝，ADC之前被廣泛地認(rèn)為可以拓寬其有效載荷的治療窗口，但從臨床數(shù)據(jù)可以清楚地看出，MTD沒有增加。這也得到了近40個活躍ADC的臨床數(shù)據(jù)的證實。

為什么有效載荷和ADC的MTD沒有顯著變化？

ADC未能提高其有效載荷MTD的原因仍不明確。一種可能的解釋在于抗體在保護有效載荷免受清除和代謝中所起的關(guān)鍵作用。有效載荷“全劑量”附著在抗體上，直到ADC靶向和非靶向介導(dǎo)的細(xì)胞攝取并分解代謝釋放自由有效載荷或有效載荷代謝物，而這些代謝物又通過傳統(tǒng)的小分子途徑被清除。

ADC有效載荷－連接子也可以在血漿或腫瘤微環(huán)境中進行細(xì)胞外裂解，從而在循環(huán)中提供有效載荷的直接來源，而無需內(nèi)吞。雖然較新的ADC使用比前幾代更穩(wěn)定的連接子，但一些有效的ADC（包括批準(zhǔn)的ADC）是使用在血漿中半衰期相對較短的連接子構(gòu)建的。

此外，通過硫醇馬來酰亞胺化學(xué)制備的ADC，包括目前批準(zhǔn)或正在開發(fā)的大多數(shù)ADC，可以使整個有效載荷－連接子從抗體中解偶聯(lián)，這一過程稱為逆Michael反應(yīng)。例如，T－DXd和其他deruxtecan ADC、vedotin ADC以及許多正在開發(fā)中的ADC。對于這些ADC，高達50％－75％的有效載荷－連接子在大約7天后被解偶聯(lián)，解偶聯(lián)有效載荷－連接子迅速與含硫醇的血漿分子（主要是白蛋白）反應(yīng)，形成新的偶聯(lián)物。白蛋白在人類中有很長的半衰期，因此，有效載荷不會立即釋放到循環(huán)中，而是保持在血液中，直到白蛋白結(jié)合物被分解。有效載荷－連接子從ADC轉(zhuǎn)移到白蛋白這個過程可能通過白蛋白偶聯(lián)物的非特異性沉積和增加有效載荷半衰期而產(chǎn)生某些毒性。另一方面，它也可能通過白蛋白偶聯(lián)物直接被腫瘤吸收從而有助于抗腫瘤效果。然而，由于臨床前模型中白蛋白的生物學(xué)特性與人的非常不同，因此對白蛋白在有效載荷－連接子解偶聯(lián)相關(guān)的毒性和功效中作用的評估仍然難以實現(xiàn)。

ADC的療效是否比其有效載荷有所提高？

迄今為止批準(zhǔn)的14個ADC證明了ADC治療方法的重要性，DESTINY－Breast03和DESTINY－Breast04的最新數(shù)據(jù)突出了T－DXd改變?nèi)橄侔┲委熌Ｊ降臐摿�。另一方面�?00多個終止的ADC項目也顯示了選擇抗體、靶點、有效載荷－連接子、DAR和適應(yīng)癥的正確組合的挑戰(zhàn)。

在20世紀(jì)70年代，F(xiàn)DA癌癥藥物批準(zhǔn)主要基于客觀反應(yīng)率（ORR），但從20世紀(jì)80年代初起，批準(zhǔn)基于更直接的臨床療效證據(jù)，包括無進展生存率（PFS）和總生存率（OS）的改善。因為ORR直接歸因于藥物效應(yīng)，ORR也是支持FDA加速批準(zhǔn)的最常見的替代終點�？紤]到ORR通常被用作早期ADC試驗的主要終點，這里比較了用于治療類似患者群體時小分子和ADC的ORR。

到目前為止，還沒有直接的頭對頭隨機臨床試驗將ADC與其有效載荷進行比較。最接近的例子是DESTINY－Gastric01試驗中的T－DXd在醫(yī)生選擇的組中使用伊立替康（與DXd相同藥物類別的拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑）治療：T－DXd治療組的ORR為42％，而醫(yī)生選擇組為12．5％。有足夠的臨床數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論，多個ADC顯示出比相關(guān)小分子療法更好的ORR。

哪些機制有助于ADC的成功？

小分子的藥代動力學(xué)（PK）通過與抗體偶聯(lián)而發(fā)生根本性改變。ADC延長了細(xì)胞毒素的半衰期，包括保護其免受腎臟清除。另一方面，ADC面臨著與其他生物制劑類似的問題，這些包括顯著的非腫瘤靶向攝取和非特異性清除，毛細(xì)血管壁有限的外滲，由于腫瘤間質(zhì)流體壓力增加而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)低擴散，以及“結(jié)合位點屏障”現(xiàn)象（抗體結(jié)合到其靶點的速度快于其擴散速度，阻止了更深的滲透）。對于單克隆抗體，這些障礙中的一些可以通過增加劑量來克服，但這種策略不適用于ADC，因為偶聯(lián)的細(xì)胞毒素決定了MTD。事實上，據(jù)報道，只有不到1％的ADC到達人體腫瘤，其余的ADC可能會造成不必要的毒性。因此，單用ADC腫瘤靶向可能無法解釋相對于相關(guān)小分子的療效提高。

因此，ADC可能依賴于其他機制來提高效率，例如有效地延長了循環(huán)中有效載荷的釋放�？乖�表達和ADC特性影響ADC PK和分解代謝，調(diào)節(jié)有效載荷釋放的速率和位置，進而影響游離有效載荷的血漿水平和腫瘤局部濃度。其中，有效載荷旁觀者活性的程度、偶聯(lián)化學(xué)和連接子類型是關(guān)鍵的設(shè)計參數(shù)。

此外，來自不同腫瘤抗原表達水平患者的近期臨床結(jié)果支持了循環(huán)有效載荷可產(chǎn)生基線抗腫瘤效應(yīng)的觀點。例如，許多ADC在腫瘤抗原低表達或陰性的患者中顯示出療效。抗體部分可提高由游離細(xì)胞毒素提供的基線活性效力，特別是在抗原高表達的腫瘤中。

通過比較腦轉(zhuǎn)移的HER2＋乳腺癌患者中trastuzumab、T－DM1和T－DXd的試驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在DESTINY－Breast03的亞組分析中，T－DXd和T－DM1的顱內(nèi)ORR分別為64％和33％，而在單獨試驗中，trastuzumab沒有產(chǎn)生客觀反應(yīng)。完整的血腦屏障（BBB）可阻止抗體滲透，但不會限制小分子，這取決于它們的物理化學(xué)性質(zhì)。與trastuzumab相比，T－DXd（易滲透）和T－DM1（不易滲透）的循環(huán)中細(xì)胞毒性分解代謝物的傾向性可能為觀察到的抗腦轉(zhuǎn)移活性差異提供最佳解釋。

小結(jié)

ADC的成功證明了將正確的靶點、抗體、偶聯(lián)方式、DAR、連接子、有效載荷和疾病適應(yīng)癥結(jié)合起來可以產(chǎn)生顯著的臨床效益。然而，盡管存在廣泛的多樣性，目前的ADC并沒有顯著增加其有效載荷在多種腫瘤疾病狀態(tài)下的MTD。因此， 更好地理解臨床活性ADC的作用機制，例如抗體靶向遞送、循環(huán)中持續(xù)的游離藥物濃度、白蛋白轉(zhuǎn)移或多種機制的組合、以及ADC結(jié)構(gòu)成分及其PK／PD之間的相互關(guān)系對于設(shè)計下一代ADC非常重要。

參考文獻：

1．Thetherapeutic window of antibody drug conjugates： A dogma in need of revision． CancerCell．2022 Oct 10；S1535－6108（22）00445－7

       原文標(biāo)題 : 關(guān)于ADC治療窗口的幾個問題