1月11日,國家醫(yī)保局正式對外發(fā)布《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱《零售藥店管理辦法》)和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》),“兩定辦法”均將于2021年2月1日起施行。

此次,“兩定辦法”明確了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的有關(guān)條件。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足幾個基本條件,包括機構(gòu)運行時間不得少于3個月,具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務的人員,國家醫(yī)保局表示,這是醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。

簡化申請條件 優(yōu)化評估流程

新的“兩定辦法”對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店納入醫(yī)保定點范圍的申請條件進行了簡化,進一步優(yōu)化了評估流程,最大限度支持符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保定點范圍,推動擴大醫(yī)保定點范圍,為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務。

最重要的莫過于建立了定點機構(gòu)納入的“3+3”時限,即 明確醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月,顯著提升了醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店納入醫(yī)保定點的效率。
在《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中還明確了可以納入醫(yī)保定點的機構(gòu)范圍,從而使得定點申請更加具體。除此之外,在申請條件上還從加強醫(yī)保管理出發(fā),重點提出了涉及醫(yī)保工作的幾個方面:一是醫(yī)保管理制度要求,包括配備相應醫(yī)保管理人員等。二是醫(yī)保有關(guān)財務制度要求。真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統(tǒng)計信息管理,按要求報送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。四是與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。五是嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務項目等目錄,控制患者自費比例,提高醫(yī)保基金使用效率等。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理?

值得關(guān)注的是,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理?國家醫(yī)保局解讀時指出,目前,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構(gòu)自行搭建信息平臺,實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作搭建信息平臺等多種形式�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可。因此,“兩定辦法”規(guī)定,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后,其提供服務產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

處方流轉(zhuǎn)不等同于網(wǎng)售處方藥

此外,關(guān)于“定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品”是否意味著醫(yī)保允許和支持網(wǎng)售處方藥?國家醫(yī)保局指出,新冠疫情期間,為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥,各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務,一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方,處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點零售藥店,患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號)提出,處方流轉(zhuǎn)到同一個統(tǒng)籌地區(qū)的定點零售藥店,參保人在定點零售藥店購藥,并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,實現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺業(yè)務中臺、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能模塊,實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點零售藥店,為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供了方便,實現(xiàn)“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。
      但是,國家醫(yī)保局談到,處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同,目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式,而網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。