按病種付費(fèi)(DRGs)擴(kuò)大試點(diǎn)工作正式邁入實(shí)質(zhì)性階段。今日下午,國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單》,27個(gè)省(市、自治區(qū))共71個(gè)城市列入試點(diǎn)城市,其中山東省試點(diǎn)城市數(shù)量最多,為7個(gè)。

半個(gè)月前(10月19日),國家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》(以下簡稱《方案》),宣告DRGs的試點(diǎn)工作將在全國范圍內(nèi)進(jìn)一步被擴(kuò)大。

在上述方案中,國家醫(yī)保局明確,用1-2年的時(shí)間,將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式,要求以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位,符合以下條件的城市均可發(fā)起申請(qǐng)。

在具體的時(shí)間表上,10月底前,國家醫(yī)保局評(píng)估并確定試點(diǎn)城市名單;10-11月,各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù),由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組;12月,各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組;自2021年3月起,根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況,具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi);2021年年底前,全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

此次試點(diǎn)城市名單公布,意味著上述工作已經(jīng)完成初步準(zhǔn)備工作,接下來各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù),由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組,開展國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),指導(dǎo)試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法,完善病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)的配套文件。

按病種分值付費(fèi)(DIP)可以理解為業(yè)內(nèi)所熟悉的疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(DRGs)的簡化版本,是一種大數(shù)據(jù)DRGs,基于全樣本數(shù)據(jù)的診斷+操作自動(dòng)分組。基于客觀數(shù)據(jù),直接DRGs以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種。

DRGs最早起源于美國,目前在歐美不少國家均有應(yīng)用,也衍生出各種不同的版本。簡單來說,即是以疾病譜、患者信息、疾病特點(diǎn)、診療路徑、藥品和耗材費(fèi)用等信息為依據(jù),對(duì)復(fù)雜程度和治療費(fèi)用不同的病例進(jìn)行分組,并將不同疾病組別的費(fèi)用予以標(biāo)準(zhǔn)化,從而降低治療費(fèi)用的一種管理模式。

一般來說,對(duì)于組內(nèi)疾病將進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的費(fèi)用規(guī)定,醫(yī)院方在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)完成診療的話,將會(huì)獲得實(shí)際診療費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用之間的差額作為獎(jiǎng)勵(lì),而如醫(yī)院方存在濫開大處方、濫用藥品藥材而導(dǎo)致實(shí)際診療費(fèi)用高于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的情況,則會(huì)被懲罰。

對(duì)于普通患者來說,一些疾病的診療費(fèi)用有望得到進(jìn)一步合理降低,過度醫(yī)療的情況可以被進(jìn)一步限制,同時(shí)也對(duì)醫(yī)院方提出了更高的精細(xì)化管理要求。

作者:漆葉青