昨日，國家醫(yī)保局為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規(guī)范DRG分組工作，制定發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS－DRG）細分組方案（1．0版）》（以下簡稱“CHS－DRG細分組”）。

分組方案通知要點包括以下四條：

1． 應用統(tǒng)一的CHS－DRG分組體系；

2． 規(guī)范基礎數據使用和采集工作；

3． 穩(wěn)妥推進模擬運行；

4． 完善試點配套政策。

CHS－DRG分組體系為DRG支付方式改革設定“參考標準”

早在2019年10月國家醫(yī)保局就印發(fā)了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS－DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。
CHS－DRG技術標準的出臺，為醫(yī)保支付方式設定“參考標準”，打破了各地主流版本DRG “群雄爭霸”的局面。

此次“CHS－DRG細分組”對DRG分組方案進一步細化，強調“各試點城市要參考CHS－DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥／嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC＆MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS－DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。”

加強信息系統(tǒng)改造，確保醫(yī)療資金各指標真實準確

CHS－DRG主要是針對住院患者的支付結算，是一種醫(yī)－保－患三方共贏的付費方式。

一直以來，我國都是采取以“按項目付費”為主的支付方式，而醫(yī)保都是按照醫(yī)院提供的服務項目來給醫(yī)院報銷，意味著付費風險全部由醫(yī)保承擔；而且，在以往，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院行為缺乏有效監(jiān)管，使“重復檢查”“過度醫(yī)療”和“亂收費”頻頻出現，加大了監(jiān)管難度，提高了醫(yī)療成本；再者，由于公立醫(yī)院壟斷和利益驅動，從整體上浪費了大量的醫(yī)保資金。因此，保障醫(yī)�；�金的收支平衡，防止醫(yī)療費用快速上漲帶來的基金“穿底”風險，確保醫(yī)療資金各指標真實、準確尤為關鍵！

“各試點醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門要協調病案、信息、財務等部門，做好有關數據來源的質量控制，確保醫(yī)療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯�！奔訌娦畔⑾到y(tǒng)改造，強化醫(yī)療保障基金各指標項真實、可追溯是本次“CHS－DRG細分組”方案的重點。

DRG付費改革即將進入模擬運行階段
“各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組（以下簡稱“技術指導組”）提交評估報告，經審核同意后方可開展模擬運行階段的工作。”本次方案還強調模擬運行中要不斷優(yōu)化完善細分組方案，DRG付費模式改革正式步入正軌。

加強適應DRG付費特點的監(jiān)管體系研究
各地在模擬運行中要進一步明確相應的政策措施：①制定完善有關權重調整、總額預算管理、結算清算等政策。②做好對照研究。比較DRG模擬付費和現有付費方式在基金支出、患者負擔、醫(yī)療機構收入和效益、醫(yī)療行為等方面的變化。③加強適應DRG付費特點的監(jiān)管體系研究，對可能出現的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。

原人社部從2011年開始對醫(yī)保基金進行總額控制，每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。這種簡單粗放的總額控制方式，由醫(yī)療機構承擔了大部分付費風險，在實踐中引發(fā)了醫(yī)院的反彈。最突出的是部分醫(yī)院出現推諉病人、分解住院等問題，部分醫(yī)療機構以定額為理由選擇病人，因為怕超過定額就推諉重病患者；為了獲得多個定額，讓病人分解住院或是體檢住院；或者是使用到定額后要求病人出院，導致病人被頻繁轉院。這些行為都直接或間接地損害了參保人的利益，并造成了社會總成本和醫(yī)療資源的巨大浪費！本次試點模擬運行正是對這些問題進行了針對性管理。