有信息系統(tǒng)在線結算，沒有系統(tǒng)事后結算

在疫情之前，建設了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實體醫(yī)院尚且不多，支持在線問診醫(yī)保結算的更是少數(shù)。上圖城市中，銀川、杭州、溫州、衢州和江蘇、廣東部分醫(yī)院可實現(xiàn)醫(yī)保在線結算。

已將在線問診納入醫(yī)保但暫未實現(xiàn)在線結算的，醫(yī)保部門也在加速推進信息系統(tǒng)改造。

例如，2月14日天津市醫(yī)保局印發(fā)《關于在新冠肺炎疫情防控期間支持定點醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的通知》。醫(yī)保部門將及時公布互聯(lián)網(wǎng)診療服務醫(yī)保結算管理接口規(guī)范，定點醫(yī)療機構按接口規(guī)范改造內(nèi)部系統(tǒng)，也可對接“金醫(yī)寶”APP實現(xiàn)醫(yī)保在線支付。醫(yī)保部門及時改造醫(yī)療保障系統(tǒng)，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)申報醫(yī)療費用的審核、匯總、支付、轉(zhuǎn)財?shù)染�上業(yè)務與實體醫(yī)院線下業(yè)務區(qū)分。

江蘇在2月19日印發(fā)的《關于新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”部分醫(yī)療服務的通知》中也提到，鼓勵有條件的定點醫(yī)療機構先行先試，和當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構密切配合，最大限度利用現(xiàn)有系統(tǒng)資源，以最快的速度進行系統(tǒng)改造，滿足“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務人卡認證、診療服務和網(wǎng)上費用結算等相關功能需求。

但是，醫(yī)保結算涉及多方系統(tǒng)對接，包括醫(yī)保部門、醫(yī)院、藥店、患者信息等，比起能夠快速上線的發(fā)熱門診，工作量要大得多，并非所有醫(yī)療機構都能快速完成系統(tǒng)改造。

此時，部分地區(qū)的措施體現(xiàn)出“有條件要結算，沒有條件創(chuàng)造條件也要結算”的原則，即：不能快速完成系統(tǒng)改造的，可事后報銷。

江蘇省對信息系統(tǒng)短時間內(nèi)不能實現(xiàn)結算的，由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供電子發(fā)票，患者可采取郵寄報銷、預約報銷、延時報銷等方式，完成費用結算。

浙江寧波直接規(guī)定，藥品費用由參保人員先期自費結算，在疫情結束后6個月內(nèi)進行醫(yī)保報銷。四川大學華西醫(yī)院則在患者復診后進行線上記賬，事后到醫(yī)院辦理結算手續(xù)。

多地強調(diào)線上線下一致，復診首診一致

在具體實施環(huán)節(jié)，大多數(shù)地區(qū)強調(diào)患者線上線下的一致性，并且以公立醫(yī)療機構為主。

患者若要在線上復診并進行醫(yī)保報銷，必須是已在該醫(yī)療機構的線下門診有就診記錄，或者是責任醫(yī)師的簽約患者。也就是說，不能隨時、隨意更換就診醫(yī)院。

這個規(guī)定一方面參考了以往線下常用的慢病定點治療方式，另一方面，由于互聯(lián)網(wǎng)診療仍是新事物，各醫(yī)療機構只在自己首診處方的基礎上，給患者提供在線復診，也是規(guī)避風險的做法。

當然，最現(xiàn)實的原因還是源于醫(yī)保總額管理。國家醫(yī)保局在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策中，要求各級醫(yī)療保障部門“合理確定總額控制指標”。

天津政策已明確指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療平臺與其依托的實體定點醫(yī)療機構共用一個醫(yī)保額度管理指標，確定年初額度，此后結合參保患者就醫(yī)流向、醫(yī)療服務能力等因素，調(diào)整醫(yī)療機構間的醫(yī)保額度。銀川也有類似政策。

在此前提下，若醫(yī)院復診患者流動過大，醫(yī)保額度管理難度就會加大。

從這個方面來講，本醫(yī)院線下首診、線上復診，固然降低了醫(yī)療風險、也便于醫(yī)保管理。但一個重要的問題是，一些醫(yī)療機構暫無開通線上問診或結算的能力，那么這些醫(yī)療機構的患者就無法享受線上復診再到開方送藥這一系列的服務。

疫情防控的緊急情況下無法面面俱到，未來，要實現(xiàn)在線復診的普及或者醫(yī)療機構之間信息互通，才能最大程度惠及患者。

關于具體的報銷標準，銀川、杭州等地公布了比例，江蘇則規(guī)定線上、線下醫(yī)療服務實行同等的支付政策，與線下醫(yī)療服務執(zhí)行相同的目錄、醫(yī)保支付類別和支付標準。

還有部分地區(qū)未明確公布醫(yī)保支付標準，按照國家醫(yī)保局的政策原則，大概率也是線上線下同等的支付政策。但診察費除外，按規(guī)定，公立醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)復診，由不同級別醫(yī)務人員提供服務，均按普通門診診察類項目價格收費，所以，線上線下執(zhí)行的報銷標準也可能不一樣。

此外，多個地區(qū)都表示，疫情期間“臨時”將在線門診納入醫(yī)保結算，浙江寧波明確規(guī)定了時限是“疫情重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件三級及以上響應期間”。部分地區(qū)未明確這一措施的持續(xù)時長。

如果說以上大多是疫情期間的應急之舉，那么，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付整體推動進程如何了？接下來我們看看各省市的政策進度。

半年內(nèi)10余省市有政策突破

2019年8月30日，國家醫(yī)保局出臺《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，確立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目、價格、醫(yī)保支付等的制定原則。醫(yī)療服務價格項目實行以省為主，國家、省和市三級管理。即：

國家醫(yī)療保障局負責規(guī)范立項原則、項目名稱、服務內(nèi)涵、計價單元、計價說明、編碼規(guī)則等；

各省級醫(yī)療保障部門負責根據(jù)醫(yī)療技術發(fā)展和本地區(qū)實際，設立適用本地區(qū)的醫(yī)療服務價格項目；

地市級醫(yī)療保障部門受理收費立項申請，符合準入條件的，提交省級醫(yī)療保障部門集中審核決策；

目前為止，已有多個省市在上述環(huán)節(jié)有相應措施。我們匯總如下：

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策推進進度，來源：公開資料，動脈網(wǎng)制圖

已出臺醫(yī)保實施意見的省市

在國家醫(yī)保局出臺制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保指導意見后，已有7個省市制定了相應的實施意見，各自在整體原則基礎上，提出了一些新的舉措。

已出臺實施意見的省市，資料來源：各地醫(yī)保局官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

例如，山東、四川均提到要利用智能監(jiān)控系統(tǒng)加強基金運行監(jiān)控。采集定點醫(yī)療機構、參保人員等多維度的數(shù)據(jù)，進行智能監(jiān)控，是規(guī)范在線診療行為、提升醫(yī)保監(jiān)管效率的重要手段。

按照醫(yī)保立項規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目應該滿足5個條件：

一是應屬于衛(wèi)生行業(yè)主管部門準許以“互聯(lián)網(wǎng)＋”方式開展、臨床路徑清晰、技術規(guī)范明確的服務；二是應面向患者提供直接服務；三是服務過程應以互聯(lián)網(wǎng)等媒介遠程完成；四是服務應可以實現(xiàn)線下相同項目的功能；五是服務應對診斷、治療疾病具有實質(zhì)性效果。

如果只是簡單患者咨詢、醫(yī)生建議，很顯然不滿足這些條件。完整的診療過程、規(guī)范的診療路徑，可能會成為監(jiān)控的內(nèi)容之一。當然，規(guī)范診療、智能監(jiān)控的最直接目的還是騙保行為發(fā)生。

值得一提的是，天津的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保政策由天津市醫(yī)保局、天津市衛(wèi)健委、天津市人社局聯(lián)合印發(fā)，在上述省市中，唯一一個提出了工傷保險的適用性。當互聯(lián)網(wǎng)診療服務與醫(yī)療保險、工傷保險支付范圍內(nèi)的線下服務內(nèi)容相同，且執(zhí)行公立醫(yī)院收費價格的，向醫(yī)保局、人社局備案后，確定納入支付范圍，并按規(guī)定支付。

由于工傷保險有單獨的診療項目目錄，其支付范圍還包括康復等類項目，因此，天津這一舉措有可能增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目的種類。

已出臺項目價格的省市

已制定服務項目和價格的部分省市，資料來源：各地醫(yī)保局官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

在已有的政策框架下，四川、山東、遼寧等地已發(fā)布了部分互聯(lián)網(wǎng)診療項目及價格。除了常見病、慢病復診診察費之外，還包括多種遠程會診、診斷、監(jiān)測的費用。

過去，遠程診療面臨大量設備閑置的問題。一方面，遠程會診受技術和網(wǎng)絡限制，若網(wǎng)絡不通常、出現(xiàn)卡頓，影響畫面?zhèn)鬏�，可能造成漏診誤診。另一方面，遠程會診在人員配備、設備維護、網(wǎng)絡資費等方面成本都比較大。還有一個原因就是醫(yī)保的支持了。

遠程診療涉及患者、邀請機構、被邀請機構三方，就涉及費用分配問題，四川在政策解讀中用詳細的案例做了說明。

例如，患者在線下當?shù)蒯t(yī)院發(fā)起申請，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，邀請遠端大城市專家線上看�。ㄟh程會診），只需向當?shù)鼐�下醫(yī)院交納相應費用。費用按受邀方醫(yī)院價格確定，兩家醫(yī)院之間各自收入多少，由醫(yī)院自行協(xié)商。假如患者在廣安市一家二甲醫(yī)院就診，申請成都市一家三甲醫(yī)院的專家進行遠程會診，患者只需按照三甲醫(yī)院“遠程會診”價格向廣安市二甲醫(yī)院交費即可。

目前已制定了遠程診療、遠程監(jiān)測項目價格的省市，均將其納入了醫(yī)保支付范圍，只是支付標準還需各統(tǒng)籌區(qū)完善。

從國家醫(yī)保局出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保政策至今的半年時間，前文提到已落實相應措施的區(qū)域中，大多數(shù)也是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域探索較早的地區(qū)。

此外還有福建省在國家醫(yī)保局政策出臺之前，于2019年8月初就已發(fā)布醫(yī)保支付政策，將遠程會診收費標準的30%納入醫(yī)保支付范圍，最高不超過90元/次，但遠程診斷（即遠程影像診斷、遠程病理診斷等）和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診診查費暫未納入醫(yī)保支付范圍。

下一步，這些區(qū)域的實踐經(jīng)驗將成為其他省市的重要參考。

五個趨勢展望

疫情期間，整個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開展大規(guī)模的咨詢、義診，進行了一次很好的用戶教育，醫(yī)院、醫(yī)生更加重視線上服務，各級衛(wèi)生健康部門細化政策大力推動互聯(lián)網(wǎng)診療。

而已有的或臨時的醫(yī)保支付措施，促使在線問診完成了從醫(yī)到藥的整個過程，是對用戶習慣更深層次的培養(yǎng)，也是對行業(yè)更進一步的促進。

第一，盡管受信息系統(tǒng)對接限制，以及出于醫(yī)�；�金運行安全的考慮，可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行醫(yī)保結算的醫(yī)療機構，遠遠不及開通了發(fā)熱門診、新冠肺炎咨詢的醫(yī)療機構多。但如果在疫情期間，醫(yī)保的介入既能有序引導慢病患者合理就醫(yī)、預防線下交叉感染，又能提升醫(yī)療機構的患者管理效率，還能維持醫(yī)�；�金的穩(wěn)定運行，那么，臨時措施就有望成為長期政策。

第二，對于鼓勵醫(yī)療機構盡快完成信息系統(tǒng)改造的地區(qū)，醫(yī)保部門、醫(yī)療機構密切配合，效率提升，完善了在線醫(yī)保結算的基礎設施，未來仍可持續(xù)使用。

第三，疫情的發(fā)生，還可能使尚未完善相關政策的地區(qū)加快腳步。例如，安徽省醫(yī)保局相關負責人前往安醫(yī)大一附院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院調(diào)研，表示互聯(lián)網(wǎng)診療對于緩解醫(yī)院門診服務壓力、方便群眾居家診療方面具有積極作用，將會認真對待醫(yī)院關于互聯(lián)網(wǎng)復診項目及接診立項的申請，盡快研究提出有關政策意見。

第四，雖然醫(yī)保政策整體上對公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的促進作用更大，但企業(yè)主導的平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍能在關鍵時刻承擔重任，從微醫(yī)的緊急馳援可看出，相關部門更加重視平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療資源整合作用，這是公立醫(yī)院難以做到的。

最后，無論是哪種類型的醫(yī)院，在醫(yī)保打通后，有更多患者、醫(yī)生、醫(yī)院使用在線復診，實際上是使行業(yè)整體有更大的社會價值與影響力。這是個水漲船高的過程，平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能在其中更好地探尋盈利模式。