前言

胃癌在癌癥相關死亡率中排名第三，被認為是全世界最難治愈的癌癥之一。在晚期或轉移性胃癌或胃食管交界處（GEJ）腺癌患者中，中位總生存期（mOS）不超過10個月。雖然人類表皮生長因子受體2（HER－2）靶向治療和免疫檢查點抑制劑已經為特定人群帶來福音，但在進展期胃癌中尋找其他靶點勢在必行，claudin18．2（CLDN18．2）隨之而來。

Claudins是一個蛋白質家族，其作用是維持控制細胞間分子交換的緊密連接。廣泛分布于胃、胰腺和肺組織，可用于診斷和治療。CLDN18．2亞型是一種胃特異性亞型，自從Sahin發(fā)現(xiàn)CLDN18．2是一種高度選擇性的分子，并且只在癌細胞中廣泛表達，它就成為一種理想的靶點。CLDN18．2通常埋藏在胃粘膜中，正常組織中的單克隆抗體基本上接觸不到，惡性腫瘤的發(fā)生會導致緊密連接的破壞，使腫瘤細胞表面的CLDN18．2表位暴露出來，成為特定的靶點。因此，CLDN18．2賦予靶向治療的特異性。最近發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（50％）、食管癌和肺癌中的表達也顯示了診斷和治療其他腫瘤的潛力。

Claudin蛋白的結構和功能

Claudins是一個組成緊密連接（TJs）的完整膜蛋白家族，TJs是主要的細胞間連接，充當通透性屏障，通過劃分膜上下區(qū)域賦予上皮細胞極性。目前，哺乳動物claudin家族由27種蛋白質組成，許多選擇性剪接claudin蛋白在各種組織中表達。

Claudins是四次跨膜蛋白，包括四個跨膜結構域（TM1－4）、細胞內N端和C末端以及兩個細胞外環(huán)（ECL1和ECL2）。ECL1包含四條β鏈和一條胞外螺旋（ECH），ECL2包含一條β鏈和一個細胞表面暴露的部分跨膜結構域。

ECL參與claudin鏈之間相互作用的形成，并通過兩個可變區(qū)域形成基于claudin的閘門功能。根據生理學研究，提出了兩種閘門功能機制：“孔隙”機制，其中溶質或離子通過由TJ鏈形成的細胞旁通道，以及“泄漏”機制，溶質可能通過TJ鏈中的斷裂。此外，通過與許多其他信號分子的相互作用，claudin主要作為抑制因子發(fā)揮作用，從而影響細胞生長、存活、增殖和分化。

CLDN18．2靶向治療的現(xiàn)狀

Zolbetuximab（IMAB362，claudixmab）是第一種針對該靶點的開發(fā)藥物，是一種嵌合的IgG1單克隆抗體，在腫瘤細胞表面與CLDN18．2特異結合，從而引發(fā)抗體依賴性細胞毒性（ADCC）、補體依賴性細胞毒性（CDC），凋亡和抑制細胞增殖。臨床前研究已經成功地證實了它具有清除癌細胞和控制疾病的強大能力。隨后，通過多個I／II期試驗評估了其臨床療效和安全性。

第一項人體臨床試驗（NCT00909025）旨在確定劑量遞增隊列中Zolbetuximab的最大耐受劑量和推薦劑量，15名先前接受過治療的進展期胃腺癌／GEJ腺癌患者進入評估。最后評估使用600 mg／m2的劑量為后續(xù)的推薦研究劑量。

IIa期臨床試驗（NCT01197885，MONO 2013）研究了其對54例難治性晚期或轉移性CLDN18．2陽性胃腺癌患者的療效和安全性。篩選病人為CLDN18．2陽性和東方腫瘤合作組（ECOG）表現(xiàn)為0－1的患者。值得注意的是，陽性率定義為在＞50％的腫瘤細胞中CLDN18．2染色強度≥2＋。研究結果顯示，中位無進展生存期（mPFS）提高到14．5周，受試者的平均響應時間延長至24．6周（范圍13．1－156．1周）。10例患者獲得臨床改善，其中PR 4例（9％），SD 6例（14％），其中90％的患者CLDN18．2高表達。44名患者（82％）出現(xiàn)治療相關不良事件（TRAEs），其中大多數(shù)為1級或2級。在超過10％的人群中，惡心、嘔吐、疲勞和食欲減退是與Zolbetuximab相關的主要事件。所有嚴重TRAEs均出現(xiàn)在接受600mg／m2劑量的患者中。這些問題可以通過暫�；驕p緩注射Zolbetuximab來解決。此外，在MONO研究中，54％的患者接受過胃切除術。未行胃切除術的病人更容易出現(xiàn)惡心和嘔吐。反復輸注Zolbetuximab可降低發(fā)病率。

另外一項I期試驗（NCT01671774，PILOT 2014）研究了Zolbetuximab聯(lián)合唑來膦酸和白細胞介素－2對CLDN18．2陽性胃食管腺癌的化療難治性患者的安全性。觀察mOS為40周，mPFS為12．7周。TRAEs包括惡心和嘔吐，主要為1－3級，無不良事件導致研究中止。15例患者中有13例經歷了1次以上的TRAEs，其中胃腸道疾病最為常見。

一項IIb期研究（NCT01630083，F(xiàn)AST 2015）評估了Zolbetuximab與一線表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱（EOX）化療對晚期／復發(fā)性胃癌／GEJ患者的療效。如果腫瘤表達CLDN18．2，而沒有HER－2，則符合條件。納入標準還包括0?1的ECOG狀態(tài)。FAST研究顯示，實驗組和對照組的mPFS分別為7．5個月和5．3個月（危險比（HR）＝0．44；95％ CI：0．29，0．67）。Zolbetuximab聯(lián)合EOX組的OS獲益為13．2個月，而單用EOX組為8．4個月（HR＝0．56；95％ CI：0．40，0．79），客觀緩解率（ORR）更高（39％對25％；P＝0．022）。其中CR 8例（10．4％），PR 22例（28．6％），SD 34例（44．2％）。對照組PR、CR和SD分別為18例（21．4％）、3例（3．6％）和43例（51．2％）。

另外一項探索性分析表明，Zolbetuximab與EOX聯(lián)合治療相比EOX單藥，CLDN18．2高表達（在≥70％腫瘤細胞中強度≥2＋）的患者預后良好（PFS，9．1個月vs．6．1個月；HR＝0．46；OS，16．6vs．9．3個月；HR＝0．44）。嘔吐是EOX＋zolbetuximab組最常見的毒性反應（1／2級嘔吐率分別為55．8％和34．0％，3／4級嘔吐率分別為10．4％和3．0％）。嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度與Zolbetuximab呈劑量依賴關系。

CLDN18．2靶向藥物的開發(fā)現(xiàn)狀

Claudin 18．2作為極具前景的腫瘤靶向治療靶點，眾多創(chuàng)新藥企爭相布局，成為必爭之靶點高地。目前為止，國際國內20多家藥企布局了claudin 18．2靶向藥物的臨床開發(fā)，大部分在研項目屬于單靶點抗體藥物，包括claudin 18．2雙抗藥物、ADC和CAR－T也迎來振奮人心的新進展。

2020年7月1日，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審批中心（CDE）受理Amgen／百濟神州的AMG 910臨床試驗申請。AMG 910是一款CD3／Claudin 18．2雙特異性抗體。目前處于I期臨床，主要目的是評價AMG910在claudin18．2陽性的胃癌或胃食管交界處癌成人受試者中的安全性和耐受性。

2021年10月4日，再鼎醫(yī)藥在Clinicaltrails．gov網站登記了Claudin 18．2抗體ZL－1211的美國1／2期臨床，計劃入組162例晚期實體瘤患者；

2021年10月14日，天境生物Claudin 18．2／4－1BB雙抗TJ033721的臨床試驗申請獲得NMPA受理；同日，禮新醫(yī)藥自主研發(fā)的CLDN18．2 ADC  LM－302獲得臨床默示許可。

CLDN18．2靶向治療的十個問題

已有的臨床結果表明，Zolbetuximab治療胃癌具有顯著的療效和安全性。盡管大量的研究結果不斷涌現(xiàn)，但靶向CLDN18．2在許多研究中的不同結果可能反映了測試群體的局限性，以及使用的界限值的差異。在接下來的部分中，我們將集中討論最近人們關注的10個問題，以期找到CLDN18．2治療的未來方向。

1． 是否有統(tǒng)一的檢測手段？

應使用高度特異性的試劑來區(qū)分CLDN18．2和剪接變體（claudin 18．1）。CLAUDETECTTM18．2試劑盒（由Ganymed開發(fā)，現(xiàn)由Astellas獲得）是一種半定量免疫組織化學試驗，首次用于人體研究和FAST研究。而MONO試驗是用抗CLDN18．2兔抗血清（Zymed）鑒定樣本。這可能部分解釋了這些試驗中不同的陽性閾值和療效。這里提倡使用統(tǒng)一的檢測手段來鑒別CLDN18．2。

2． 人口流行特征是什么？

CLDN18．2陽性群體的大量分布為其廣泛應用奠定了基礎。FAST試驗和MONO試驗分別顯示了白人群體48％和45％的客觀分布。36％和24％的患者出現(xiàn)高表達水平。在其他試驗中，一些調查補充了CLDN18．2陽性患者的患病率。在日本的一項研究中，52％（135／262）的原發(fā)性腫瘤呈陽性（FAST的標準），這支持了在亞洲人中使用Zolbetuximab的治療評估。進一步的研究表明，高CLDN18．2在美國樣本中達到34％，在亞洲樣本中達到24％。亞裔還是高加索人群體更符合條件還有待探索。HER－2總陽性率為10％，這表明，與HER－2的患病率（16．6％）相比，Zolbetuximab可使更多的人群受益。在FAST研究中，只有14％的CLDN18．2陽性患者同時表達HER－2，這表明CLDN18．2可以作為一個新的胃癌亞群的非重疊靶點。

3． CLDN 18．2作為預后的評判價值有多少？

與HER－2相似，CLDN18．2是否可以作為有意義的預后評判指標，以及與這一點相關的直接證據尚不清楚。首先，CLDN18．2表達水平是否與Lauren亞型以及癌癥基因組圖譜（TCGA）和亞洲癌癥研究小組（ACRG）的分子亞型相關存在爭議。另外，CLDN18．2的相關性在彌漫型還是在腸道亞型中更高，或有無顯著性差異是有爭議的。然而，在一個高加索人群的研究（n＝481）中，CLDN18．2的表達水平與Lauren亞型之間沒有顯著的相關性，而高表達的CLDN18．2與EBV狀態(tài)、TCGA分子亞型相關。另一種組織微陣列分析（n＝523）證實了這一點，其中CLDN18．2陽性與EBV相關癌癥和彌漫型相關。其次，基因改變值得我們關注。近年來，CLDN18－ARHGAP26／6融合在伴有淋巴結轉移和遠處轉移的彌漫型胃癌中普遍存在，顯示以奧沙利鉑／氟嘧啶為基礎的化療無效。因此，融合狀態(tài)可作為有效性的有效反應預測因子。組織學樣本顯示，浸潤前沿的claudin18與增殖潛能呈負相關。有必要進一步分析以確定其預后價值。

4． 是否需要新的界限值？

值得注意的是，CLDN18．2水平的界限值在不同的試驗中有所不同。首先，MONO試驗和FAST試驗之間存在PFS差異（14．5周vs．7．5個月），這可能與患者狀態(tài)和不同的界限值（由不同的測試試劑引起）有關。其次，相對于中等水平，對高表達水平的CLDN18．2（≥75％腫瘤細胞中強度≥2＋）進行亞組分析，總有更好的療效（16．6個月vs．9．3個月）。然而，在MONO研究中，≥70％腫瘤細胞中≥2＋CLDN18．2的患者獲得相同的ORR。III期試驗（NCT03505320）的靈感就是為了進一步證實這一點，使患者獲得與FAST試驗一樣高的水平。進一步的研究，調查CLDN18．2表達的最佳界限值是有必要的。不同的檢測試劑和患者群體（種族）是否需要唯一的界限值也需要進一步的探索。

5． Zolbetuximab是否有資格成為第二位的靶向候選藥物（與HER－2相比）？

毫無疑問，Zolbetuximab在HER－2陽性進展期胃癌患者的靶向治療中處于領先地位。EOX＋zolbetuximab治療效果最好（13．2個月），可與ToGA（13．3個月）相比較，顯示其更大的潛力，成為胃癌的第二個有希望的靶點。CLDN18．2高表達亞組（16．6個月）的mOS甚至優(yōu)于ToGA（13．8個月）。與Trastuzumab相似，惡心和嘔吐是最常見和最嚴重的不良反應。到目前為止，還沒有觀察到與Zolbetuximab相關的治療耐藥性。盡管在FAST研究中CLDN18．2和HER－2共表達顯示對Zolbetuximab有效，但針對CLDN18．2陽性／HER－2陽性以及CLDN18．2陽性／HER－2陰性患者的試驗仍在進行中。

6． 聯(lián)合治療會取得更好的效果嗎？

目前，臨床熱點主要集中在靶向藥物與化療／免疫治療的協(xié)同作用上。雖然目前尚無聯(lián)合免疫治療的報道，但靶向CLDN18．2理論上可促進T細胞浸潤和抗原遞呈，從而提高免疫檢查點抑制劑的療效。像bevacizumab這樣的抗血管生成藥物可以啟動參與ADCC的IgG下游效應器，從而幫助Zolbetuximab發(fā)揮作用�；�療不僅可以增強Zolbetuximab誘導的ADCC，而且可以直接誘導癌細胞凋亡。此外，化療通過增加CLDN18．2的表達使腫瘤細胞對Zolbetuximab更敏感，隨后誘導促炎性細胞因子。臨床前和臨床資料均表明，化療方案可幫助Zolbetuximab提高對CLDN18．2陽性進展期胃癌患者的生存率。

2018年，一項在高加索人種中的II期試驗（NCT03505320）對HER－2陰性／CLDN18．2陽性的不可切除胃癌／GEJ癌癥應用Zolbetuximab＋mFOLFOX進行了評估。除有效性和安全性外，還將評估Zolbetuximab的藥代動力學和免疫原性。接下來將進行一項III期試驗（NCT03504397），將在更大的人群中調查Zolbetuximab＋mFOLFOX的聯(lián)合療效。另一種一線治療選擇CAPOX也將在III期試驗（NCT03653507）中與Zolbetuximab聯(lián)合，以驗證其療效。

然而，考慮到東西方人群的差異，三種藥物聯(lián)合使用所增加的毒性大于療效，這在亞洲人身上很難復制。為了在保持療效的同時避免不耐受，順鉑＋氟尿嘧啶（S－1）作為一線治療方法有望與Zolbetuximab聯(lián)合應用。亞洲人群中CLDN18．2陽性患者值得更多考量。

7． 有沒有其他的靶向劑？

其他具有高選擇性和親和力的分子，如GB7004－09hu15和IMAB362－VCME，具有很強的抗腫瘤作用，但毒性較小。他們證明了抗體偶聯(lián)藥物在CLDN18．2靶點上的應用，也為臨床探索提供了新的思路。此外，利用高選擇性分化抗原的CLDN18．2特異性表位作為抗原載體進行免疫接種，可產生殺瘤潛力并抑制轉移。

8． CAR－T細胞治療胃癌有效嗎？

由于CLDN18．2的高特異性有助于T細胞識別腫瘤，因此被用于嵌合抗原受體T（CAR－T）細胞治療。盡管CAR－T細胞治療在實體瘤中曾遭遇挫折，但由于與標準療法相比，PDX模型可驗證體內療效，因此可能會取得突破性進展，證明CLDN18．2特異性CAR－T細胞可作為其他潛在CLDN18．2陽性腫瘤的有前途的治療策略，特別是胃癌。

正在進行的I期研究（NCT03159819）探討了CLDN18．2特異性CAR－T細胞的臨床應用，包括安全性、耐受性和細胞動力學。針對12例CLDN18．2陽性實體瘤患者，其中胃癌7例。在11名可評估的受試者中，1名獲得CR（胃癌），3名患PR（包括2名胃癌），5名患者獲得SD，2名患者疾病進展。胃癌的ORR為42．8％（3／7），總ORR達33．3％，mPFS為130天。

9． 胃癌中CAR－T細胞治療安全嗎？

盡管CAR－T細胞治療因其毒性如細胞因子風暴而具有挑戰(zhàn)性，但臨床前研究和正在進行的試驗緩解了這種擔憂。Jiang等人將T細胞與抗原結合元件hu8E5?2I結合，構建了CLDN18．2 CAR－T細胞，表明它不僅賦予CAR－T細胞強大的清除小鼠CLDN18．2陽性細胞的能力，而且對PDX模型正常組織無明顯毒性。I期試驗報告沒有嚴重的胃毒性或細胞因子釋放綜合征（CRS），除了淋巴細胞和中性粒細胞減少外，沒有觀察到4級不良事件。輕微的靶向非腫瘤效應可能與獨特的腫瘤微環(huán)境有關。

10． 如何改進CAR－T細胞治療？

在PDX模型中，CD3和CLDN18．2的雙特異性T細胞接合器（BiTEs）被設計成具有兩個結合位點。因此，BiTEs可通過結合其CD3和靶向CLDN18．2來引導T細胞，從而改善ADCC，且毒性小。這種療法被證明優(yōu)于傳統(tǒng)療法。CLDN18．2的新型四價雙特異性（TetraBi）抗體顯示出令人印象深刻的抗腫瘤活性，提供了比雙特異性形式更好的療效。在臨床前研究中，盡管BiTEs在PDX模型上取得了成功，但原位模型的效果和安全性是否會保持樂觀仍不確定。雖然沒有顯著的不良事件報告，但發(fā)生了1級或2級的CAR－T細胞治療特異性CRS，提示細胞因子風暴可能在理論上挑戰(zhàn)臨床應用。接下來，一些正在進行的I期試驗正在探索CLDN18．2 CAR－T細胞治療在更大規(guī)模人群中的治療濃度和安全性，包括劑量限制毒性和最大耐受劑量（NCT03874897，NCT03890198）。它們將提供療效的證據。

CLDN18．2靶向治療的未來

首先，CLDN18．2可能是繼HER－2之后胃癌的第二重要靶點。在高表達的人群，它甚至超過了HER－2。FAST試驗中OS的療效不亞于HER－2。需要進一步研究以確定CLDN18．2水平的理想界限值，以獲得最佳效益。

第二，聯(lián)合治療是值得期待的。隨著Zolbetuximab聯(lián)合化療方案的興起，與其他靶向藥物聯(lián)合治療可能也值得研究。值得注意的是，聯(lián)合應用Zolbetuximab和免疫治療可刺激T細胞浸潤，這與免疫檢查點抑制劑相協(xié)調。

最后，更多的預測預后的意義需要進一步的調查。分子亞型在指導精確的藥物治療方面具有更大的潛力，如CLDN18－ARHGAP26／6融合，表明生存率和化療抵抗力較差。更多的CLDN18．2的預測因子可以被探索和驗證，從而使特殊人群受益。

CLDN18．2在HER－2陰性胃癌患者中是一個很有前途的靶點，不僅選擇性高，而且在人群患病率方面也很有潛力，是胃癌靶向治療的理想補充。新型抗體zolbtuximab，無論是單藥治療還是聯(lián)合化療，都顯示出顯著的優(yōu)越療效和安全性。CLDN18．2CAR－T細胞治療最近以其優(yōu)異的表現(xiàn)探索了另一種可能性。該策略將進展到第三階段臨床試驗，當與其他療法相結合時，將可能進一步的提升療效。隨著分子結構和臨床試驗的不斷完善，抗CLDN18．2治療將完美地回答各種疑問，并在未來帶來更多驚喜。

參考文獻：

1． Evaluation and reflection on claudin 18．2 targeting therapy in advanced gastric cancer． Chin J Cancer Res． 2020 Apr； 32（2）： 263–270．

2． clinicaltrials．gov

3． 各公司官網

疫苗得到了極速發(fā)展，成為目前研究的熱門領域之一。mRNA疫苗已經在針對SARS－CoV－2的保護中展現(xiàn)出卓越的效果，并且在治療不同類型的惡性腫瘤和其它傳染病方面也顯現(xiàn)出潛在療效。

然而，針對mRNA疫苗的安全性人們還有很多疑惑，目前，mRNA疫苗也只有在SARS－CoV－2的預防中獲得批準，其在其它方面的療效還有待進一步研究。很多問題需要解決，下面我們來一起探討未來mRNA疫苗可能會面臨的一些關鍵問題。

抗原反應持續(xù)時間

接種疫苗后，抗原被抗原呈遞細胞吸收并運輸?shù)搅馨徒Y，在淋巴結中，B細胞、抗原呈遞細胞和濾泡輔助性T細胞（Tfh）之間的相互作用促進生發(fā)中心的形成。在生發(fā)中心內，B細胞隨后增殖、分化并突變其抗體基因，以產生針對攻擊性抗原的高親和力中和抗體。生發(fā)中心反應和Tfh細胞誘導對于持久的抗體反應至關重要，這將保護患者數(shù)月或數(shù)年。

為了增強這一免疫反應過程的第一步，一些傳遞系統(tǒng)以抗原呈遞細胞為靶點，翻譯mRNA。積極靶向抗原呈遞細胞的幾種有希望的策略包括將單克隆抗體與LNP表面結合，并用樹突狀細胞特異性配體修飾LNP表面�；蛘�，調節(jié)LNP的物理性質，如表面電荷，已用于提高癌癥疫苗療效。

此外，通過延長抗原mRNA的翻譯來改變疫苗藥代動力學已成為增強抗體反應的令人興奮的工具。生發(fā)中心反應期間持續(xù)的抗原可用性已被證明可使抗體產生量增加約10倍。在小鼠中的一項研究表明，與未經修飾的mRNA相比，核苷修飾的mRNA循環(huán)時間更長，并誘導更強的Tfh細胞和生發(fā)中心B細胞反應。

在臨床試驗中，兩次劑量的mRNA－1273也能在6個月內引發(fā)持久的抗體反應。盡管抗體滴度在研究期間略有下降，但所有年齡組均保持較高的中和能力。這些結果是有希望的，然而，抗體反應的持續(xù)時間是一個復雜的現(xiàn)象，不同的抗原會有所不同，需要更長期的數(shù)據才能全面理解。

針對病毒的突變

病毒基因組的突變在復制過程中很常見。盡管大多數(shù)突變對病毒的功能影響很小或沒有影響，但一些突變可以增強免疫逃避，阻礙疫苗的開發(fā)。例如，30多年來，艾滋病毒的快速突變阻礙了有效疫苗的開發(fā)，而流感病毒的突變需要每年對疫苗配方進行修改，以針對優(yōu)勢毒株。

新出現(xiàn)的SARS－CoV－2變異也引起了對mRNA疫苗交叉變異效力的關注。B．1．351和P．1變體在棘突蛋白受體結合域的484位（E484K）存在谷氨酸（E）到賴氨酸（K）突變，這促進了免疫逃避。幸運的是，F(xiàn)DA批準的mRNA疫苗BNT162b2和mRNA－1273產生了針對B．1．351和P．1以及其他變體的交叉中和抗體，這表明它們可以提供針對它們的保護。然而，與最先的病毒相比，交叉中和效應已經顯著降低。此外，在CureVac的候選CVnCoV的IIb／III期試驗中，測序的124個COVID－19病例中有57％都是突變體，包括B．1．351和P．1變體。

如果這些變異毒株隨時間逐漸成為主要變異體，則可能需要變異體特異mRNA增強劑。目前，Moderna正在評估最初的mRNA－1273疫苗和作為第三劑增強劑的最新版疫苗：mRNA－1273．351，它編碼來自B．1．351變體的棘突蛋白，以及mRNA－1273．211，一種mRNA－1273和mRNA－1273．351的1：1的混合疫苗。

從長遠來看，提供SARS－CoV－2和未來冠狀病毒爆發(fā)保護的泛冠狀病毒疫苗將會更有利。與HIV和流感一樣，新的結構洞察有望促進冠狀病毒保守位點的發(fā)現(xiàn)，加速抗原發(fā)現(xiàn)和疫苗設計。

安全性

總的來說，mRNA疫苗具有良好的安全性，臨床試驗中僅發(fā)生輕度或中度不良事件。然而，也有個別事件要求進一步優(yōu)化mRNA抗原和運載工具組件。例如，CureVac基于魚精蛋白的狂犬病候選藥物CV7201在78％的參與者中引發(fā)嚴重不良事件，促使CureVac采用LNPs作為其后續(xù)狂犬病候選藥物CV7202的首選給藥平臺。

與大多數(shù)藥物一樣，mRNA疫苗的不良反應往往隨著劑量的增加而增加。例如，在CV7202的第一階段試驗中，5μg劑量具有不可接受的毒性，而1μg是耐受性良好的最高劑量。此外，在Moderna H10N8流感疫苗的第一階段試驗中，在400ug劑量患者出現(xiàn)嚴重不良事件，因此，試驗以100μg劑量繼續(xù)。

在使用Pfizer–BioNTech和Moderna的COVID－19疫苗時，分別在約百萬分之4．7和百萬分之2．5的接種者中觀察到過敏反應，這大約是傳統(tǒng)疫苗接種的2－4倍。一種說法認為，過敏反應歸因于人群中預先存在的針對LNP中聚乙二醇化脂質的抗體。這些抗體被認為對許多消費品（例如牙膏、洗發(fā)水和瀉藥）中的PEG存在反應。據報道，40％的人群中存在抗PEG抗體，這可能會增加某些個體發(fā)生過敏反應的風險，并阻礙疫苗的效力。目前，CDC建議，對于對Pfizer–BioNTech或Moderna疫苗的任何成分有過敏史的個人，不應使用mRNA疫苗。很明顯，我們需要更好地理解mRNA疫苗配方是如何引起過敏反應的，以便可以重新設計配方以改善安全性。

特定人群的疫苗接種

大多數(shù)疫苗，無論是傳統(tǒng)疫苗還是mRNA疫苗，都是針對兒童或健康成人開發(fā)的。然而，由于免疫系統(tǒng)的不同，一些人群可能受益于替代疫苗接種策略或對疫苗接種的反應不同。

產婦／新生兒疫苗接種

懷孕期間免疫系統(tǒng)的動態(tài)特性增加了一個人對傳染病的易感性，而感染會對產婦健康和胎兒發(fā)育造成災難性影響。

為了應對這些挑戰(zhàn)，產婦疫苗接種已成為改善產婦健康和降低新生兒發(fā)病率的工具。母體IgG抗體通過與新生兒Fc受體結合，很容易穿過胎盤，進入胎兒循環(huán)，保護胎兒免受病原體的侵害。在幾項研究中，母親接種mRNA負載的LNPs可防止懷孕小鼠中的胎兒寨卡病毒傳播，并保護新生小鼠免受皰疹病毒和鏈球菌的感染。

盡管垂直轉移的母體抗體可以防止新生兒感染，但它們也會阻礙對嬰兒在以后的生活中接種疫苗的效果，其機制尚不清楚。延長抗原的可用性可能促進更強烈的生發(fā)中心反應，從而在存在母體抗體的情況下產生強大的嬰兒免疫反應。

抗SARS－CoV－2的mRNA疫苗也被證明對懷孕和哺乳期人群具有免疫原性，并且在臍血和人類乳汁中檢測到中和抗體。初步數(shù)據表明，mRNA－1273和BNT162b2在懷孕和非懷孕人群中引發(fā)類似的不良事件，并且疫苗不會增加新生兒死亡或先天性異常的發(fā)生率。然而，需要進一步的縱向研究來評估m(xù)RNA疫苗對產婦和新生兒健康的影響。

老年人

這一群體急需有效的疫苗，因為許多傳染病影響著老年人。例如，70至90％的流感相關死亡率發(fā)生在65歲以上的患者中，而COVID－19的死亡率在大于65歲的患者中是年輕患者的62倍。

老年人更難接種疫苗，因為老齡化對免疫系統(tǒng)的先天和適應性反應都有不利影響。Toll樣受體表達減少會阻止單核細胞和巨噬細胞分泌細胞因子和趨化因子，并限制與適應性免疫系統(tǒng)的串擾。由于細胞因子信號受損以及生理和細胞變化，感染期間的適應性免疫反應通常不充分。這些變化包括胸腺退化、幼稚B細胞和T細胞減少、T細胞受體多樣性減少、對T細胞凋亡的更高易感性以及細胞毒性CD8＋T細胞上關鍵受體如CD28的表達減少。

幸運的是，越來越多的證據表明，mRNA疫苗可能在所有年齡組都具有強大的效力。例如，在III期試驗中，Pfizer–BioNTech的候選疫苗BNT162b2在所有治療組中的療效均超過93％。Moderna候選疫苗mRNA－1273也非常有效，在≥65歲的志愿者中顯示出86．4％的有效性，相比之下，18－65歲志愿者的療效為95．6％。

運載工具的設計對于提高老年人的疫苗效力非常重要。mRNA載體可以作為炎癥佐劑，通過增強抗原提呈細胞向注射部位的募集來放大疫苗反應。在一項臨床前研究中，CureVac的RNAVAC激活了TLR7，并在小鼠中產生了針對致命流感的持久免疫應答。諾華公司的乳劑MF59已經被用作mRNA遞送載體，也可以作為佐劑。MF59增強了流感疫苗的免疫原性，已被批準用于老年人。

疫苗的獲得

獲得疫苗是實現(xiàn)廣泛預防傳染病的最大挑戰(zhàn)，特別是在低收入國家。目前批準的SARS－CoV－2 mRNA疫苗的冷藏要求進一步限制了疫苗的獲取。便攜式和可重復使用的Arktek冷凍柜可以在流行病期間實現(xiàn)數(shù)百萬劑疫苗的快速部署。

然而，在COVID－19病毒需要接種數(shù)十億人，這需要耐熱疫苗。目前，有兩種SARS－CoV－2候選疫苗在室溫下具有耐熱性，如果這些耐熱候選疫苗在臨床試驗中能夠顯示出良好的結果，他們可能在不久的將來簡化全球對mRNA疫苗的獲取。

疫苗的接受度

疫苗只有在接種后才有效，支持疫苗安全性和有效性的數(shù)據非常豐富，疫苗已經在世界部分地區(qū)根除了幾種傳染病，挽救了無數(shù)人的生命。然而，由于錯誤信息和反疫苗運動，公眾的不信任感加劇，威脅到群體免疫力的維持，并使我們最脆弱的人群處于危險之中。

疫苗接種覆蓋率下降可能導致威脅生命的疾病再次出現(xiàn)。例如，2000年從美國根除的麻疹在2019年感染了1200多人，原因是多個社區(qū)的疫苗依從性差。對于COVID－19，在美國，目前56–75％的接受度可能不足以達到至少80–90％的覆蓋率，這一閾值被認為是對SARS－CoV－2群體免疫所必需的。

盡管提高疫苗覆蓋率的大部分負擔落在政府和公共衛(wèi)生官員身上，科學界也可以通過提高mRNA疫苗的效力和安全性來提供幫助。提高療效將降低群體免疫所需的接受度，提高安全性將阻止媒體對不良事件的報道，從而減少對疫苗接種的恐懼。

小結

幾十年來，mRNA設計和核酸遞送技術的進步，加上新抗原靶點的發(fā)現(xiàn)，使得mRNA疫苗成為對抗新興流行病和現(xiàn)有傳染病的非凡工具。兩種針對SARS－CoV－2的mRNA疫苗，以革命性的速度研制，并提供了卓越的保護率，有望結束COVID－19的大流行。

此外，這些疫苗將LNP和RNA治療從小眾市場的產品提升為在大量人群中成功實施的預防性治療。由此產生大量的安全性和有效性數(shù)據，以及成功的監(jiān)管部門批準。我們可以樂觀地認為，mRNA療法將可能改變現(xiàn)代醫(yī)學的疫苗接種方法、癌癥免疫療法以及蛋白質替代療法。

參考文獻：

1． mRNA vaccines for infectious diseases： principles， delivery and clinical translation． Nat RevDrug Discov． 2021 Aug 25 ： 1–22．

       原文標題 : 帶你認識癌癥靶點：Claudin18.2