導讀

基于AI的事中控費管理，浙江省某DRG試點醫(yī)院入組率逐漸提升至90％以上，分組準確性高達93％，高倍率病例下降66．5％，醫(yī)保結(jié)余由－2．31萬元提升至103．04萬元。

DRG、DIP支付改革是規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)�；�金使用效率的重要舉措，目前國內(nèi)已有200多個城市開展試點，國家醫(yī)保局明確所有試點將于2021年內(nèi)實際付費。新支付方式的實施徹底顛覆了醫(yī)院的收益模式，促使醫(yī)院做好精細化的績效管理。

針對新醫(yī)改下的醫(yī)院控費管理需求，惠每科技構(gòu)建了以數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)分析為核心，費用管理為重點的DRG／DIP醫(yī)�？刭M系統(tǒng)，通過事中分組預測、費用預測、風險預警等，將費用控制前移到醫(yī)生端；通過事后的盈虧分析、績效分析等，幫忙管理者快速了解醫(yī)院績效及費用情況，準確定位問題，協(xié)助醫(yī)院從診療規(guī)范、病案質(zhì)量等多個層面控制費用不合理增長的因素，最終達到合理控費與醫(yī)療質(zhì)量的平衡。

01—“事中＋事后”分組管理入組率90％以上  分組準確率93％

DRG／DIP分組是一項較為復雜的技術，以DRG分組方案為例：首先按病案首頁主要診斷進行主要診斷大類（MDC）分類，其次根據(jù)病例有無接受手術或操作進行內(nèi)科組、外科組、非手術操作組的核心疾病診斷相關組（ADRG），最后結(jié)合病例個體因素、并發(fā)癥及合并癥等生成最終DRG組（見下圖），用于醫(yī)保結(jié)算。

醫(yī)院要獲得合理的醫(yī)保結(jié)算，需要確保病例編碼與分組的準確性，防止“低編”、“高編”、入組異常等問題導致的收入虧損、醫(yī)保欺詐等。國家衛(wèi)健委今年2月發(fā)布的2021醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，納入了“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”，明確其對DRG分組具有重要的基礎性作用。因此，醫(yī)院編碼準確、病案質(zhì)量達標、診療過程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)等是實施DRG的基本條件。

然而，醫(yī)院在傳統(tǒng)的管理模式下，對病例的主診選擇、編碼主要依靠事后抽查的方式，難以監(jiān)控診療過程中的不規(guī)范行為與醫(yī)療費用超支情況；既有的信息系統(tǒng)也難以解決DRG／DIP分組、績效管理所需的數(shù)據(jù)能力。有研究顯示，某DRGs試點城市的三級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)摸底發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院入組率不到60％，且已入組診斷存在錯誤。亟需加強對病案質(zhì)量與DRG分組的管理。

面對分組這項復雜的技術，惠每醫(yī)保控費系統(tǒng)根據(jù)國家病案質(zhì)控標準、DRG／DIP分組方案等，利用AI技術對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整合、清洗、編碼映射，在患者入院接受治療過程中，根據(jù)患者的診斷、治療等信息，結(jié)合病組例均費用、住院天數(shù)等資源消耗情況測算，為醫(yī)生提供預測入組、費用使用、異常值預警等智能提醒，幫助醫(yī)生進行事中的分組管理。

患者出院后，系統(tǒng)在醫(yī)生填寫病案首頁、編碼員編碼時，對主要診斷選擇、編碼準確性等進行審核，提升病案質(zhì)量，并結(jié)合患者醫(yī)療活動全過程的數(shù)據(jù)推薦權重更高的分組，確保病例進入最優(yōu)分組，提高病例入組率與分組準確性。浙江省某DRG試點醫(yī)院應用惠每醫(yī)�？刭M系統(tǒng)后，院內(nèi)DRG入組率逐漸提升至90％以上，病案首頁分組準確性高達93％。

02—事中控費管理“虧損”轉(zhuǎn)“盈利” 高倍率病例下降66．5％

患者出院后的病案首頁質(zhì)量與DRG分組控制，僅能實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算層面的管理，對于已發(fā)生的醫(yī)療費用、不合理的支出無法干預。因此，醫(yī)院實現(xiàn)真正的控費，需要在醫(yī)療活動過程中，通過診療行為、醫(yī)療費用等監(jiān)管，來控制影響費用增長的不合理因素。

惠每醫(yī)�？刭M系統(tǒng)從患者入院開始，在進行病例分組管理的同時，對病例的費用超標風險、住院日超標風險等進行實時預警并提供相關信息，幫助醫(yī)生及時進行治療方案調(diào)整、事中干預。例如，針對病例費用使用情況，從藥品、耗材、治療費、檢查費、手術費等類別進行費用細項分析，追溯超支原因。通過分組管理及預警，提高臨床診療規(guī)范性，降低高倍率病例發(fā)生率，助力醫(yī)院從源頭控費。

為驗證惠每醫(yī)�？刭M系統(tǒng)的管理效果，浙江省某DRG試點醫(yī)院選取2021．3．1～5．24已進行醫(yī)保結(jié)算的4669份病例分析發(fā)現(xiàn)，4月系統(tǒng)上線后，院內(nèi)醫(yī)保結(jié)余由3月的－2．31萬元提升至4月的63．03萬、5月的103．04萬。見下表。      

同時，基于AI的分組推薦與異常值預警，進行治療方案、DRG分組的事中干預，使院內(nèi)高倍率病例數(shù)由3月的10．03％逐漸降至5月的3．36％，下降比例達66．5％；正常病例由3月的74．57％逐漸提升至5月的80．88％，幫助醫(yī)院減少了高倍率病例帶來的虧損問題。見下表。

此外，系統(tǒng)建立起大數(shù)據(jù)平臺，從DRG分組、例均費用、醫(yī)保結(jié)算情況等指標出發(fā)，面向醫(yī)院管理部門提供覆蓋全院、科室、病組等多維度的控費服務，以掌握病例費用盈虧情況，迅速定位費用超支原因；并對醫(yī)療服務能力、效率等DRG指標進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院、科室、醫(yī)生內(nèi)部績效評價、獎金分配等提供客觀數(shù)據(jù)，助力醫(yī)院精細化績效管理。

【編輯：JL】