自1998年12月,國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》以來(lái),國(guó)家醫(yī)保已經(jīng)在過(guò)去的二十幾年間成為了大多數(shù)國(guó)民在醫(yī)療健康方面的依仗。“看病靠醫(yī)�！币呀�(jīng)成為了廣大國(guó)民的共識(shí),也使得我國(guó)形成了一套以國(guó)家醫(yī)保為核心的醫(yī)療支付體系。

然而在近幾年,這一長(zhǎng)期形成的格局逐漸開(kāi)始發(fā)生變化。

2016年,人社部在官方消息中表示,在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的背景下,醫(yī)保基金與養(yǎng)老基金一樣,也面臨著越來(lái)越大的壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況,基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。

于是在過(guò)去的幾年中,圍繞著醫(yī)保穿底這個(gè)核心問(wèn)題,國(guó)家與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)始共同推動(dòng)我國(guó)保險(xiǎn)支付體系的變革過(guò)程。

國(guó)家層面上,先是在2018年底成立國(guó)家醫(yī)保局,進(jìn)而接連出臺(tái)了多項(xiàng)與醫(yī)�？刭M(fèi)相關(guān)的舉措;同時(shí)多項(xiàng)政策開(kāi)始積極鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)快速發(fā)展。

商業(yè)健康險(xiǎn)方面,除以重疾險(xiǎn)為代表的長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)之外,多種適應(yīng)不同人群需求,不同支付場(chǎng)景的短期健康保險(xiǎn),如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)、短期重疾險(xiǎn)、惠民保等,先后引領(lǐng)了商業(yè)健康險(xiǎn)的幾次發(fā)展潮流。

于是如今的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)從國(guó)家醫(yī)保單家獨(dú)戶,變成了以國(guó)家醫(yī)保為中心,商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充的綜合支付解決方案。

于是我們?nèi)缃裰匦聦徱暜?dāng)下的健康險(xiǎn)布局,會(huì)發(fā)現(xiàn)在如今的發(fā)展階段中,不同的產(chǎn)品類(lèi)型正面臨著不同的挑戰(zhàn)。

國(guó)家醫(yī)保——降低醫(yī)療成本:國(guó)家醫(yī)保在覆蓋范圍、承載能力、國(guó)民信任度上,都幾乎不會(huì)遇到挑戰(zhàn)。擺在國(guó)家醫(yī)保面前的,只有醫(yī)療成本問(wèn)題。正如近幾年醫(yī)保局的頻繁動(dòng)作一樣,醫(yī)保迫切的需要進(jìn)一步控制其承保范圍內(nèi)的醫(yī)療成本,才能在不提高收繳標(biāo)準(zhǔn)的前提下,繼續(xù)為國(guó)民提供物美價(jià)廉的醫(yī)療保障。

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)——提高健康管理能力:以重疾險(xiǎn)為典型的長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)領(lǐng)域,已經(jīng)經(jīng)過(guò)了多年的發(fā)展,積累了良好的用戶口碑。在此之上,長(zhǎng)期健康險(xiǎn)在未來(lái)的發(fā)展中,重點(diǎn)需要將自己的側(cè)重點(diǎn),從獲客轉(zhuǎn)向保險(xiǎn)用戶的健康管理,從而進(jìn)一步提升用戶的保險(xiǎn)體驗(yàn),同時(shí)降低自己的理賠頻率,最終達(dá)到控制成本的效果。

短期健康保險(xiǎn)——建立高信任度用戶體驗(yàn):作為新興事物的短期健康保險(xiǎn),目前的當(dāng)務(wù)之急是要提高用戶的信任度。新興事物總會(huì)受到外界在誠(chéng)信方面的不斷質(zhì)疑,理賠流程是否合理,用戶溝通是否順暢,都會(huì)影響到短期健康保險(xiǎn)在人們口口相傳中的口碑。

醫(yī)療保險(xiǎn)——保護(hù)醫(yī)療健康信息:保護(hù)醫(yī)療健康信息是包括國(guó)家醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)在內(nèi)的所有健康險(xiǎn)都需要關(guān)注的問(wèn)題。尤其隨著數(shù)據(jù)上云逐漸成為醫(yī)療行業(yè)的總體趨勢(shì),手握大量用戶數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)企業(yè)可能很快會(huì)成為不法分子網(wǎng)絡(luò)攻擊的下一個(gè)目標(biāo)。

隨著數(shù)字化成為醫(yī)療健康行業(yè)的風(fēng)向標(biāo),保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)字化意識(shí)也逐漸被喚起,加入到這場(chǎng)覆蓋醫(yī)療健康行業(yè)的巨大轉(zhuǎn)型中。本報(bào)告將在拆解四大場(chǎng)景的同時(shí),討論數(shù)字化技術(shù)將在具體場(chǎng)景中扮演的角色和起到的作用,以期能為這場(chǎng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型過(guò)程,提供未來(lái)方向的可能性。

國(guó)家醫(yī)保:降低醫(yī)療成本

在支付問(wèn)題上,國(guó)家醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)與保險(xiǎn)用戶的意志高度統(tǒng)一。無(wú)論是保險(xiǎn)還是用戶,都希望以更便宜的價(jià)格獲取可及性更高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。

在控制醫(yī)療成本方面,由于目前體量有限,商業(yè)健康險(xiǎn)的議價(jià)能力也偏低,做出的動(dòng)作相對(duì)就少得多。而國(guó)家醫(yī)保在控制醫(yī)療成本方面,近幾年則動(dòng)作不斷。

國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)以國(guó)家醫(yī)保為中心,在過(guò)去的二十年時(shí)間內(nèi),商業(yè)健康險(xiǎn)獲得成功的產(chǎn)品只有寥寥數(shù)款。根據(jù)2020年發(fā)布的《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》,2019年參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)約13．5億人,參保率穩(wěn)定在95%以上。

覆蓋面廣,支付能力強(qiáng),國(guó)家醫(yī)保自成立以來(lái)幾乎成為了國(guó)民醫(yī)療支付問(wèn)題的依仗。因此當(dāng)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥械企業(yè)的產(chǎn)品定價(jià)問(wèn)題時(shí),也幾乎只有醫(yī)保,在有一定的發(fā)言權(quán)。

最近幾年,隨著人口老齡化程度的不斷提高,醫(yī)保壓力逐步上行。根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示,雖然目前醫(yī)保收入仍然顯著大于支出,但是在2018-2019年,連續(xù)兩年醫(yī)保收入增長(zhǎng)率低于支出增長(zhǎng)率。照此態(tài)勢(shì)發(fā)展下去,醫(yī)�；�?qū)⒃跀?shù)年后無(wú)法繼續(xù)保持收支平衡。

因此從2018年底國(guó)家醫(yī)保局成立開(kāi)始,與醫(yī)�？刭M(fèi)相關(guān)的一系列舉措開(kāi)始落地實(shí)施,幾乎可以說(shuō),國(guó)家醫(yī)保近幾年的動(dòng)作都在控制醫(yī)療成本上。從藥械產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)角度同時(shí)切入,通過(guò)醫(yī)保談判降低了高價(jià)創(chuàng)新藥產(chǎn)品的價(jià)格;通過(guò)帶量采購(gòu)逐步控制仿制藥產(chǎn)品和部分高值耗材的價(jià)格;通過(guò)DRG/DIP支付控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

在醫(yī)�？刭M(fèi)的過(guò)程中,大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的加入,為醫(yī)�？刭M(fèi)提供了全新的解決方案。這一點(diǎn)在DRG/DIP支付體系的具體落地過(guò)程中有明顯體現(xiàn)。

第一,DRG支付需要根據(jù)本地情況對(duì)疾病的具體分組進(jìn)行調(diào)整,而且需要根據(jù)本地的疾病診療情況決定支付標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析本地的醫(yī)療健康數(shù)據(jù),能夠更加科學(xué)的確定DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。

第二,實(shí)行DRG支付之后,醫(yī)院自己也需要根據(jù)醫(yī)院大數(shù)據(jù)進(jìn)行決策,通過(guò)智能分析,對(duì)醫(yī)生的用藥、處方進(jìn)行監(jiān)控;同時(shí)通過(guò)精細(xì)化運(yùn)營(yíng),集中管理全院數(shù)據(jù),快速便捷的實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和分析,客觀分析各病種結(jié)構(gòu)、成本,優(yōu)化診療過(guò)程,降低醫(yī)院成本。

第三,DRG的實(shí)行也帶來(lái)了人工智能技術(shù)的新應(yīng)用場(chǎng)景。比如在數(shù)據(jù)采集方面,輔助病案科,對(duì)醫(yī)生填寫(xiě)的病案進(jìn)行質(zhì)量控制,防止人為因素導(dǎo)致的病例難入組、入錯(cuò)組、無(wú)法入組等問(wèn)題。

總體來(lái)說(shuō),人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)在DRG/DIP支付的落地過(guò)程中,無(wú)論是輔助醫(yī)保制定支付策略,還是幫助醫(yī)院提高管理效率,都起到了重要的助力作用。未來(lái)隨著DRG/DIP支付落地進(jìn)程的進(jìn)一步推進(jìn),其應(yīng)用價(jià)值還將得到進(jìn)一步體現(xiàn)。

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn):提高健康管理能力

從基礎(chǔ)的商業(yè)健康險(xiǎn)分類(lèi)上看,健康險(xiǎn)可以按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。根據(jù)2019年12月更新的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的明確規(guī)定,長(zhǎng)期健康保險(xiǎn),是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn);短期健康保險(xiǎn),是指保險(xiǎn)期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

由于時(shí)長(zhǎng)和續(xù)約要求的不同,長(zhǎng)期險(xiǎn)與短期險(xiǎn)賽道形成了明顯的差異化發(fā)展。長(zhǎng)期險(xiǎn)續(xù)保周期長(zhǎng),單次賠付金額高,主險(xiǎn)經(jīng)常帶有分紅性質(zhì)或返還功能,所以除了醫(yī)療保障之外,又多了一層理財(cái)效果。因此在過(guò)去二十年間,雖然有醫(yī)保這樣的全民支付產(chǎn)品,以重疾險(xiǎn)為主的長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)仍然能占有一席之地。

2020年重疾險(xiǎn)迎來(lái)了新的政策變化。新修訂的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020修訂版)》中,對(duì)重疾的涵蓋范圍和分類(lèi),進(jìn)行了補(bǔ)充和優(yōu)化�？傮w方向上,一方面優(yōu)化了對(duì)重大疾病的分級(jí)體系,引入輕度疾病定義,使賠付標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué);另一方面,也適度擴(kuò)展了保障范圍,將原有25種重疾定義,完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病�？傮w上,并沒(méi)有顯著擴(kuò)大重疾險(xiǎn)的賠付范圍,但是對(duì)于重疾險(xiǎn)賠付范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行了更加細(xì)致的描述。

監(jiān)管規(guī)則的細(xì)化往往反映出產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)入了新的階段。重疾險(xiǎn)作為一款“老牌”商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品,產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈,存量用戶要求不斷提高。重疾險(xiǎn)的發(fā)展已經(jīng)到了關(guān)鍵性的十字路口,如何才能從同質(zhì)化嚴(yán)重的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中脫穎而出,成為了保險(xiǎn)公司面臨的最大問(wèn)題。

在重疾險(xiǎn)的未來(lái)發(fā)展中,保險(xiǎn)用戶的健康管理可能會(huì)成為重疾險(xiǎn)突圍的核心方向。2019年底新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)未雨綢繆,將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)分?jǐn)偟某杀?從凈保險(xiǎn)費(fèi)的12%,提高到20%,切實(shí)提高保險(xiǎn)公司為用戶提供健康管理的積極性和可行性。

另一方面,2020年9月,銀保監(jiān)會(huì)也發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》,提出了四點(diǎn)主要內(nèi)容,一是明確健康管理服務(wù)的概念和目的;二是提出健康管理服務(wù)應(yīng)遵循的原則和要求;三是完善健康管理服務(wù)的運(yùn)行規(guī)則;四是強(qiáng)化健康管理服務(wù)的監(jiān)督管理。

二者結(jié)合起來(lái)看,監(jiān)管層對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)開(kāi)展健康管理的態(tài)度基本明確。鼓勵(lì)開(kāi)展健康管理服務(wù),但同時(shí)要保證健康管理服務(wù)的質(zhì)量。

在健康管理的發(fā)展過(guò)程中,相比于推動(dòng)患者去線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查和就診,結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行數(shù)字化健康管理顯然是更好的選項(xiàng)。

一些保險(xiǎn)企業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)已經(jīng)在這個(gè)方向開(kāi)始了自己的探索。比如2020年9月平安好醫(yī)生推出的平安醫(yī)家的功能之一,就是通過(guò)與保險(xiǎn)產(chǎn)品協(xié)同,提供強(qiáng)大的保險(xiǎn)體系保障,解決醫(yī)患兩端的后顧之憂,提高在線醫(yī)療的保障水平;另一方面,2019年眾安在線則是自己申請(qǐng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、就診患者和保險(xiǎn)產(chǎn)品,形成完整的保險(xiǎn)保障閉環(huán)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療切入健康險(xiǎn),可以為健康險(xiǎn)帶來(lái)幾個(gè)方面的價(jià)值提升:

1．產(chǎn)品專屬的風(fēng)險(xiǎn)控制:以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療積累的大量患者數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),加上人工智能技術(shù)的賦能,幫助保險(xiǎn)公司合理設(shè)計(jì)相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2．確�？蛻艚】怠⒔档唾r付率:尤其在慢病患者身上,長(zhǎng)期的數(shù)字化患者管理可以幫助患者更好的進(jìn)行慢病管理,降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．額外的附加服務(wù),提升保險(xiǎn)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力:產(chǎn)品附贈(zèng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),對(duì)于重疾險(xiǎn)這樣高度同質(zhì)化的賽道,能有效提升產(chǎn)品在同類(lèi)產(chǎn)品中的競(jìng)爭(zhēng)力。

4．直接作為渠道,搭建保險(xiǎn)產(chǎn)品的展示銷(xiāo)售和資訊平臺(tái):隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診+線上購(gòu)藥逐漸形成新的患者流量入口,有向保險(xiǎn)精準(zhǔn)導(dǎo)流的潛質(zhì)。

短期健康保險(xiǎn):建立高信任度用戶體驗(yàn)

當(dāng)視角換到短期健康保險(xiǎn),其在當(dāng)下面臨的壓力又與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)截然不同。

從前幾年大火的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),到近兩年逐漸升溫的特藥險(xiǎn),再到2020年各省陸續(xù)推出的惠民保。比之平穩(wěn)發(fā)展的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn),短期健康保險(xiǎn)在近兩年迎來(lái)了自己發(fā)展的一股熱潮。

短期健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)在于保費(fèi)低,保額高。以重疾險(xiǎn)和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為例,50萬(wàn)保額的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品年費(fèi)可達(dá)5000元上下;而百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格則根據(jù)年齡不同上下浮動(dòng),50歲以前幾乎都在千元以下,一般要到80歲以上,年費(fèi)才會(huì)超過(guò)5000元。

而且百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍較重疾險(xiǎn)更大,常規(guī)賠付之后也可以繼續(xù)續(xù)保。但是相較重疾險(xiǎn),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性就更強(qiáng),只賠付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,而非定額給付,也沒(méi)有重疾險(xiǎn)相應(yīng)的理財(cái)屬性。

部分人群購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的目的,就是為突發(fā)重大疾病產(chǎn)生的巨額醫(yī)療支出尋找解決方案。對(duì)于這部分人群來(lái)說(shuō),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)足以承接這一需求。

其他的醫(yī)療保險(xiǎn)也是類(lèi)似。比如特藥險(xiǎn)賽道,主要為高價(jià)創(chuàng)新藥提供支付解決方案。隨著醫(yī)保談判每年不斷進(jìn)行,未被納入醫(yī)保的產(chǎn)品越來(lái)越少,只覆蓋國(guó)內(nèi)新藥產(chǎn)品的特藥險(xiǎn)價(jià)值也逐漸降低。因此在2020年,伴隨著海南國(guó)際醫(yī)藥港的開(kāi)放政策,先后有六款國(guó)際特藥險(xiǎn)產(chǎn)品在海南發(fā)布,在覆蓋國(guó)內(nèi)高價(jià)創(chuàng)新藥的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步覆蓋在國(guó)外已上市但是國(guó)內(nèi)未獲批的新藥產(chǎn)品,為特藥險(xiǎn)找到了新的價(jià)值主張。

而惠民保針對(duì)的人群,則主要是已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了國(guó)家醫(yī)保的人群,尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群。相較于職工醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付比例偏低,對(duì)于高價(jià)的治療方案,經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之后,可能仍需要患者自負(fù)一筆巨大的金額。低價(jià)格,高起付線的惠民保產(chǎn)品正是應(yīng)對(duì)于這一類(lèi)情況,保證保險(xiǎn)人群的醫(yī)療支出控制在可承受的范圍內(nèi)。

短期醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際場(chǎng)景中的價(jià)值已經(jīng)毋庸置疑,但是對(duì)于這一類(lèi)產(chǎn)品來(lái)說(shuō),與用戶建立信任關(guān)系,是其當(dāng)下面臨的最大挑戰(zhàn)。

短期醫(yī)療保險(xiǎn)很多通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)銷(xiāo)售,在用戶知情方面有天然的劣勢(shì)。用戶需要自行了解短期醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和賠付流程,如果中間某些條款未得到用戶的充分理解,導(dǎo)致理賠過(guò)程不順暢,用戶很容易對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)生不信任。

實(shí)際上聊天機(jī)器人的應(yīng)用可以很好的解決這一問(wèn)題�；�于人工智能技術(shù)的聊天機(jī)器人,可以代替人工與用戶進(jìn)行對(duì)話,幫助用戶在投保前和理賠過(guò)程中,充分理解保險(xiǎn)產(chǎn)品的相關(guān)條款,提高投保和理賠效率,構(gòu)成保險(xiǎn)公司與用戶之間的信任紐帶。

微軟CEO薩提亞·納德拉早在2017年就挖掘到了聊天機(jī)器人在保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)用的前景,他在舊金山的“FinTech Ideas Festival”上說(shuō)到:“聊天機(jī)器人可以應(yīng)用到銷(xiāo)售、客戶服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域,現(xiàn)在人們所開(kāi)發(fā)的聊天機(jī)器人已經(jīng)有了很好的自然語(yǔ)言理解力,因此能夠執(zhí)行很多行為。”

微軟基于Microsoft Azure云平臺(tái)提供的多種聊天機(jī)器人解決方案,可以切入到企業(yè)應(yīng)用的不同場(chǎng)景中,比如提供認(rèn)知搜索功能的信息聊天機(jī)器人;簡(jiǎn)化常見(jiàn)工作活動(dòng)的企業(yè)效率聊天機(jī)器人;直接承擔(dān)商務(wù)溝通的工作,處理客戶請(qǐng)求的商務(wù)聊天機(jī)器人等。

作者:郝翰