6月30日，杭州；7月1日，長(zhǎng)沙、貴陽(yáng)、連云港。

兩天之內(nèi)，4個(gè)城市接連推出了定制化普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱普惠險(xiǎn)）。至此，繼深圳、南京、珠海、廣州、佛山、惠州、蘇州和成都之后，普惠險(xiǎn)陣營(yíng)又增加了4個(gè)城市。

這個(gè)支付方承擔(dān)什么樣的角色？從一個(gè)極端案例中能看得很直觀：

“深圳某市民在香港大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療235天，總醫(yī)療費(fèi)用為455萬(wàn)多元，其中醫(yī)保報(bào)銷近277萬(wàn)元，目錄外的自費(fèi)費(fèi)用近13．6萬(wàn)元，目錄內(nèi)的自付費(fèi)用約為165萬(wàn)元，深圳市的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷賠付近115萬(wàn)元。

總共455萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保支付61％，普惠險(xiǎn)支付25％，個(gè)人自付14％。雖然60多萬(wàn)仍然不是小數(shù)目，但相比170多萬(wàn)，家庭負(fù)擔(dān)還是大大減輕了�！�

今年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出：到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

普惠型城市醫(yī)療險(xiǎn)是由政府組織、商保承辦，其特點(diǎn)是：報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)、拓展既往癥、目錄外和健康管理，一般可以提高保障水平10％～20％，也期待能夠解決目錄內(nèi)自付和目錄外自費(fèi)金額較高的問題。

各地普惠險(xiǎn)包括醫(yī)保目錄內(nèi)自付報(bào)銷、目錄外自費(fèi)報(bào)銷以及目錄外高額新特藥等的報(bào)銷。不同處在于定價(jià)、免賠額和報(bào)銷比例的設(shè)定、新特藥品種的選擇以及是否包含既往病史。我們舉例深圳、南京、珠海、佛山、杭州所做的普惠險(xiǎn)的一些局部特征如下，做些比較：

“2015年深圳率先推出重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人群為：參加醫(yī)保（含既往癥）。2020年參保人數(shù)達(dá)到752萬(wàn)人、保費(fèi)30元／人。五年合計(jì)賠付8．7億元，保費(fèi)總計(jì)8．1億元。

2019年初南京“惠民�！倍▋r(jià)在49元，然而最終的參保人數(shù)僅為38萬(wàn)人，2020年版保費(fèi)上調(diào)為99元。而珠海、佛山的城市普惠險(xiǎn)同期保費(fèi)已分別達(dá)到190元／年和185元／年。

最新推出的杭州版，年繳費(fèi)59元，最高可獲得200萬(wàn)元的保額。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，自費(fèi)超過2萬(wàn)元之外報(bào)銷75％；使用指定的高額腫瘤和罕見病藥品，不設(shè)免賠額，報(bào)銷75％。”

目前，普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在一二線城市落地形勢(shì)一片大好。值此關(guān)鍵時(shí)刻，我們從該類產(chǎn)品的現(xiàn)狀、根本定位、應(yīng)堅(jiān)持的原則出發(fā)，談其在多層次醫(yī)保體系下扎實(shí)穩(wěn)健發(fā)展的適宜性。

01

普惠險(xiǎn)不以盈利論長(zhǎng)短

普惠險(xiǎn)是商保公司深度參與設(shè)計(jì)并承辦的一類產(chǎn)品，這類產(chǎn)品綁定著一個(gè)經(jīng)營(yíng)者悖論：即不可以盈利論短長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，某城市最開始一年的產(chǎn)品賠付率只有35％，甚至只有商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付率的一半左右。這并不是運(yùn)氣好，恰恰相反，這種現(xiàn)象被視為建設(shè)失敗，有出局危險(xiǎn)。

普惠險(xiǎn)既有當(dāng)?shù)卣�府支持，又有地域自然壟斷。普惠險(xiǎn)就必須堅(jiān)持政策公益性、非營(yíng)利性。對(duì)于上面提到某產(chǎn)品單年度賠付率嚴(yán)重過低的情形，就迫切需要應(yīng)對(duì)社會(huì)輿情反響，對(duì)產(chǎn)品的資金池進(jìn)行保全，對(duì)感到失望的權(quán)利人群給予補(bǔ)償，向可能受波及影響的同行尋求諒解。

02

普惠險(xiǎn)不需要盈利模式

商保公司從涉足普惠險(xiǎn)開始，就不應(yīng)將盈利作為主要目的。盈利過高往往比盈利過低、出現(xiàn)虧損還危險(xiǎn)。在最初跑數(shù)據(jù)、摸經(jīng)驗(yàn)的幾年，如果一直沒能出現(xiàn)單年度虧損，反而能折射出公司能力、戰(zhàn)略上的欠缺。個(gè)別商保公司可能在具體產(chǎn)品直接夾帶隱性變現(xiàn)渠道，應(yīng)予治理。

我們建議：越是可能成為隱性變現(xiàn)渠道的設(shè)計(jì)或?qū)嵤┘?xì)節(jié)，越應(yīng)被納入三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保改革的即時(shí)重點(diǎn)監(jiān)控。特別以普惠險(xiǎn)對(duì)新特藥的支付舉例，應(yīng)參照戰(zhàn)略購(gòu)買原則、招采＋談判機(jī)制遴選性價(jià)比高、降價(jià)水平合理的藥品入圍，而不能通過偷換市場(chǎng)概念，實(shí)際鉆政策空子。

03

普惠險(xiǎn)要嚴(yán)防欺詐騙保

做個(gè)可能不恰當(dāng)?shù)谋确剑浩墼p騙保之于基本醫(yī)保，好像是長(zhǎng)效的，不明顯卻不得了。欺詐騙保之于商業(yè)保險(xiǎn)，好像是速效的，贏一下就發(fā)達(dá)了。在普惠險(xiǎn)這里，兩種效果匯合了，兩類作案人員也匯合了。普惠險(xiǎn)得天時(shí)地利，正好可以作為醫(yī)保、商保合作打擊欺詐騙保的灘頭。

具體來說：在新醫(yī)改、醫(yī)保改革的現(xiàn)階段，正在推進(jìn)住院、門診費(fèi)用分別的支付改革，在醫(yī)保制度內(nèi)，這兩種費(fèi)用情形是能拎得清的。轉(zhuǎn)過來看普惠險(xiǎn)，麻雀雖小其實(shí)也不小，既然涵蓋了目錄內(nèi)外的住院門診費(fèi)用報(bào)銷，理應(yīng)細(xì)分審核、管理模塊，否則就落后于新醫(yī)改理念。

04

普惠險(xiǎn)摸索期有暫時(shí)性

承辦各城市普惠險(xiǎn)的商保公司應(yīng)認(rèn)識(shí)到：一是憑什么與某城市建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，就算你水平、付出全部達(dá)到了，從法理、合理角度不一定站得住腳壟斷。二是某城市與相鄰城市間，憑什么長(zhǎng)期保持普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的碎片化狀態(tài)，如果長(zhǎng)期保持碎片化，那一定是在消亡的進(jìn)程。

所以，無(wú)論哪家商保公司目前拿下多少個(gè)地方城市的普惠險(xiǎn)合作地位，這都是暫時(shí)的。借用藥品帶量采購(gòu)協(xié)議的概念，現(xiàn)有合作是有合同期限的、未來是分分鐘可被合理依規(guī)做常態(tài)循環(huán)替換的。商保公司須及時(shí)超脫，既回歸商業(yè)初心，做大名譽(yù)；也葆持改革情懷，擁抱變化。

05

普惠險(xiǎn)盼形成短期共贏

普惠險(xiǎn)并不是整合醫(yī)保的商保補(bǔ)充市場(chǎng)，因?yàn)槠栈蓦U(xiǎn)要從社會(huì)以自愿形式籌資，普惠險(xiǎn)與醫(yī)保還是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。所謂短期共贏，不僅不是撈一桶金就跑路的意思，更想說：普惠險(xiǎn)和醫(yī)保在不可預(yù)測(cè)長(zhǎng)短的蜜月期內(nèi)，為彼此長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展利益找到短期共贏的實(shí)在業(yè)績(jī)，要多做嘗試。

比如前面提高深圳某市民總醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)450多萬(wàn)，醫(yī)保報(bào)銷達(dá)280萬(wàn)，這其實(shí)是很多家庭、個(gè)人在享受醫(yī)保待遇時(shí)無(wú)法企及的水平。綜合金融公司從中是否看到百萬(wàn)醫(yī)療抵押貸款的必要商機(jī)呢？對(duì)醫(yī)保來說，當(dāng)然希望商保公司把產(chǎn)品做細(xì)、做深，得失留下來，都用于參考。

06

普惠險(xiǎn)必須有合理邊界

從基本醫(yī)保制度來說，我們關(guān)心參保、籌資、待遇、支付、監(jiān)管、管理等。商保公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和承辦的普惠險(xiǎn)的所有創(chuàng)新做法，最終要?dú)w到這些維度上辯證看待。當(dāng)然，商保公司也可能希望普惠險(xiǎn)的最終歸宿是長(zhǎng)成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的模樣，這在醫(yī)保、商保之間總會(huì)有些博弈。

普惠險(xiǎn)既然要堅(jiān)持非營(yíng)利性，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)又是營(yíng)利性的，在掌握平衡的天平上，普惠險(xiǎn)就必須靠近醫(yī)保這一邊。地方城市為此要做非營(yíng)利性的爭(zhēng)取或要求。在我們看，普惠險(xiǎn)一要明確項(xiàng)目經(jīng)辦開支預(yù)算和管理利潤(rùn)；二是盡量少用咨詢公司，應(yīng)鼓勵(lì)商保公司直接、深刻參與。

07

普惠險(xiǎn)應(yīng)審慎藥險(xiǎn)合作

這一條分析結(jié)合前面提到普惠險(xiǎn)對(duì)高額新特藥支付報(bào)銷的情況繼續(xù)展開。在《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提出健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。藥險(xiǎn)合作與這一任務(wù)目標(biāo)相比，處在邊緣、格局不大、形式和效果都極為狹隘。

假如普惠險(xiǎn)沒有率先對(duì)目錄外新特藥開展類似于醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買所做的實(shí)踐或參照，普惠險(xiǎn)對(duì)高額新特藥的支付管理水平雖然惠于民生，也存在與人民利益背道而馳的危險(xiǎn)。藥險(xiǎn)合作的機(jī)制和效率應(yīng)服從藥品價(jià)格改革的科學(xué)合理性和競(jìng)爭(zhēng)特點(diǎn)，讓藥險(xiǎn)合作為普惠險(xiǎn)提供支持。

08

普惠險(xiǎn)未來歸宿向何方

通過在一個(gè)特定時(shí)期、階段內(nèi)開誠(chéng)布公的合作，醫(yī)保、商保永遠(yuǎn)不可能并軌。在我們看，普惠險(xiǎn)將實(shí)現(xiàn)：回歸醫(yī)保軌道的必然、跨區(qū)域運(yùn)營(yíng)的自然、促進(jìn)商保發(fā)展的偶然。通過合作，醫(yī)保為落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助拓寬了試驗(yàn)田，商保也得到它認(rèn)為價(jià)值的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

普惠險(xiǎn)與醫(yī)保的大額、大病保險(xiǎn)在使用價(jià)值上沒有本質(zhì)的不同，未來普惠險(xiǎn)跑成熟的體量、視野可能匯編入醫(yī)保的大額、大病保險(xiǎn)。既然叫普惠險(xiǎn)，當(dāng)前，如果要求對(duì)貧困地區(qū)試點(diǎn)去做，商保公司又有多少熱情響應(yīng)呢？只在一二線城市做，總有緣木求魚、居安思危的感覺。